Factors de risc associats a ingrés i reingrés en pacients > 75 anys que consulten a urgències.  

BMC Geriatrics publica en el seu últim número un interessant article de M.Deschodt et all, de l’Hospital universitari Leuven, Bèlgica, on intenten estudiar, entre pacients > 75 anys que consulten a urgències,  quins factors s’associen a ingrés hospitalari i quins a retorn a domicili, i entre aquests pacients que no han requerit ingrés, quines variables s’associen a major risc de reingrés durant els propers 30 i 90 dies.  

Es tracta d’un estudi de cohorts prospectiu, unicèntric, de 3 mesos de duració, on es recullen un total de 442 pacients (exclosos pacients pal·liatius, intubats, precisant cirurgia urgent, trasllats interns, que no firmin el consentiment o que les condicions mèdiques no permetin una valoració adequada), amb una mitjana d’edat de 83.6+4.8 anys, majoritàriament dones (60.4%) i de la comunitat (86%). Dels 442 pacients, el 73.5% (n=325) van requerir ingrés hospitalari. Al analitzar els perfils dels pacients que precisen ingrés i els que no, troben que:

•          No precisen ingrés: menys dependents per a AVDs, major mobilitat i major independència per a activitats instrumentals (finances, comprar).
•          Precisen ingrés hospitalari: major risc de malnutrició, major comorbiditat i més deteriorament cognitiu.

Entre els pacients no hospitalitzats, un 82.9% va retornar al domicili i un 17.1% a residència. Al més, un 18.6% van requerir reingrés a urgències; i als 3 mesos un 29.2%. L’anàlisi multivariat va mostra les següents variables com a factors de risc independents de reingrés al mes:

•         Major comorbiditat (mesurada per índex de comorbiditat)
•          Hospitalització prèvia (3 mesos anteriors)

Els factors de risc associats a reingrés als 3 mesos van ser:

•          Hospitalització prèvia (3 mesos anteriors)
•          Necessitat de demanar menjars a domicili
•         Realitzar fisioteràpia abans de la consulta a urgències
•          Caigudes en l’últim any

L’estudi conclou que donat que el reingrés és una marca de qualitat de l’assistència, que a més està subjecte a marcadors econòmics, és important valorar quins són aquells perfils o factors amb més risc de reingrés mitjançant una valoració geriàtrica integral, per tal de poder fer una intervenció precoç i evitar els reingressos. Destaca l’article el perfil geriàtric dels pacients grans que consulten a urgències, especialment d’aquells que precisen ingrés hospitalari, i de l’alt percentatge de pacients que reingressen al mes i 3 mesos, dades similars a estudis anteriorment publicats.

Per als que treballem amb aquests tipus de pacients tan grans i tan geriàtrics, amb alta comorbilitat, fragilitat social, funcional i cognitiva, el reingrés hospitalari és un fet molt freqüent que posa es “jaque” sovint al sistema sanitari i sobre el qual s’hi comença a actuar. La identificació de pacients com a MACA o PCC en el nostre territori pot ser una bona eina per a tenir més controlats aquells pacients amb major risc de reingrés, faltaria però potenciar aquells programes que poden evitar que aquests pacients es passin la meitat dels seus últims anys de vida entre urgències i hospitals (estic pensant per exemple amb PADEs, programes d’atenció domiciliaria o hospitalització domiciliaria integral).

Factores de riesgo asociados a ingreso y reingreso en pacientes > 75 años que consultan a urgencias.

BMC Geriatrics publica en su último número un interesante artículo de M.Deschodt et all, del Hospital Universitario Leuven, Bélgica, donde intentan estudiar, entre pacientes > 75 años que consultan a urgencias, qué factores se asocian a ingreso hospitalario y cuáles a retorno a domicilio, y entre estos pacientes que no han requerido ingreso, qué variables se asocian a mayor riesgo de reingreso durante los próximos 30 y 90 días.

Se trata de un estudio de cohortes prospectivo, unicéntrico, de 3 meses de duración, donde se recogen un total de 442 pacientes (excluidos pacientes paliativos, intubados, precisando cirugía urgente, traslados internos, que no firmen el consentimiento o que las condiciones médicas no permitan una valoración adecuada), con una media de edad de 83.6 años, en su mayoría mujeres (60.4%) y de la comunidad (86%). De los 442 pacientes, el 73.5% (n = 325) requirieron ingreso hospitalario. Al analizar los perfiles de los pacientes que precisan ingreso y los que no, encuentran que:

• Los que no precisan ingresso son menos dependientes para AVDs, tienen mayor movilidad y mayor independencia para actividades instrumentales (finanzas, comprar).
• Los que precisan ingreso hospitalario tienen mayor riesgo de malnutrición, mayor comorbilidad y más deterioro cognitivo.

Entre los pacientes no hospitalizados, un 82.9% retornó al domicilio y un 17.1% a la residencia. Al més, un 18.6% reingresaron en urgencias; ya los 3 meses un 29.2%. El análisis multivariado muestra las siguientes variables como factores de riesgo independientes de reingreso al mes:

• Mayor comorbilidad (medida por índice de comorbilidad)
• Hospitalización previa (3 meses anteriores)

Los factores de riesgo asociados a reingreso a los 3 meses fueron:

• Hospitalización previa (3 meses anteriores)
• Necesidad de pedir comidas a domicilio
• Realizar fisioterapia antes de la consulta en urgencias
• Caídas en el último año

El estudio concluye que dado que el reingreso es una marca de calidad de la asistencia, y que además está sujeto a marcadores económicos, es importante valorar cuáles son aquellos perfiles o factores con más riesgo de reingreso mediante una valoración geriátrica integral, a fin de poder hacer una intervención precoz y evitar los reingresos. Destaca el artículo el perfil geriátrico de los pacientes mayores que consultan a urgencias, especialmente de aquellos que precisan ingreso hospitalario, y del alto porcentaje de pacientes que reingresan al mes y 3 meses, datos similares en estudios anteriormente publicados.

Para los que trabajamos con este tipo de pacientes tan mayores y tan geriátricos, con alta comorbilidad, fragilidad social, funcional y cognitiva, el reingreso hospitalario es un hecho muy frecuente que pone en "jaque" a menudo al sistema sanitario y sobre el que se empieza a actuar. La identificación de pacientes como MACA o PCC en nuestro territorio puede ser una buena herramienta para tener más controlados aquellos pacientes con mayor riesgo de reingreso, faltaría pero potenciar aquellos programas que pueden evitar que estos pacientes se pasen la mitad de sus últimos años de vida entre urgencias y hospitales (estoy pensando por ejemplo en los programas de PADEs, de atención domiciliaria u hospitalización domiciliaria integral).

Characteristics of older adults admitted to the emergency department (ED) and their risk factors for ED readmission based on comprehensive geriatric assessment: a prospective cohort study. Deschodt M, Devriendt E, sabbe M, Knockaert D, Deboutte P, Boonen S, Flamaing J, Milisen K.BMC Geriatr. 2015 Apr 26;15(1):54.

CRITERIS STOPP-START DE PRESCRIPCIÓ POTENCIALMENT INAPROPIADA EN ANCIANS: VERSIÓ 2

Els criteris STOPP-START recopilen els errors més comuns de tractament i omissió en la prescripció en les persones d’edat avançada. Els esmentats criteris van ser publicats per primera vegada l’any 2008 (i en castellà l’any 2009) per Gallagher et al a Irlanda, creats aplicant una tècnica de consens de Delphi i basats en l’evidència disponible en aquell moment.

Recentment, s’ha portat a terme una versió actualitzada dels criteris STOPP-START degut al canvi en l’evidència científica que sustenta la primera versió, a l’autorització de nous fàrmacs des del 2008 i a la identificació d’una llista més àmplia de medicaments considerats potencialment inapropiats. Aquesta versió serà publicada a la Revista Age and Ageing el maig del 2015 (disponible on line des d’octubre del 2014).

En el procés d’el.laboració i validació dels criteris STOPP-START versió 2 s’ha portat a terme una revisió dels criteris STOPP-START versió 1, s’han proposat nous criteris basant-se en l’evidència científica, s’han eliminat els criteris considerats obsolets i s’han dut a terme dues rondes de validació dels nous criteris mitjançant el consens de Delphi (19 experts en geriatria i farmacologia en ancians, de 13 països europeus).

En l’esmentat article es mostren 15 dels criteris STOPP-START versió 1 que NO han estat inclosos en la versió 2 degut a la manca d’evidència científica suficientment consistent en la literatura publicada:

- Criteris STOPP:
1) AAS sense història de símptomes d’oclusió coronària, cerebral o arterial perifèrica.
2) Bloquejants del canal del calci en l’estrenyiment crònic.
3) Betabloquejants no cardioselectius amb malaltia obstructiva crònica.
4) Ús d’AAS i warfarina en combinació, sense un antagonista del receptor histamina H2 (excepte cimetidina per la interacció amb la warfarina) o inhibidor de la bomba de protons.
5) Dipiridamol com monoteràpia per a la prevenció secundària cardiovascular.
6) AAS per al tractament del mareig no clarament atribuïble a malaltia cerebrovascular.
7) Fenotiazides en pacients amb epilèpsia.
8) Difenoxilat, loperamida o codeïna fosfat per al tractament de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloquejants selectius en homes amb incontinència urinària freqüent (per exemple, un o més episodis d’incontinència diària).
10) Antihistamínics de primera generació en pacients amb caigudes.
11) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb caigudes.
12) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb demència, excepte si estan indicats per al tractament pal•liatiu o maneig del dolor moderat-sever.

- Criteris START:
1) Metformina en diabetis mellitus tipus 2 +/- sd metabòlic (en absència d’insuficiència renal; per exemple creatinina sèrica > 150 micromol/l, o Filtrat Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.
3) Tractament amb estatines per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.

Comentari: Els criteris STOPP-START han demostrat ser una bona eina de detecció de prescripcions potencialment inapropiades i de millora de la qualitat de la prescripció en persones d’edat avançada en tots els àmbits assistencials.

Aquí teniu l’enllaç de l’àbstract en el pubmed: abstractpubmed

En el següent enllaç podreu accedir al suplement publicat on line en la Revista Age and Ageing. En els apèndixs 1 i 2 es mostren les referències bibliogràfiques que recolzen els criteris STOPP-START. En els apèndixs 3 i 4, la nova versió dels criteris STOPP-START.

suplementageandageing

També els convido a llegir detingudament la versió en castellà de la nova edició dels criteris STOPP/START publicats aquest mes a la Revista Española de Geriatria i Gerontologia. Podreu accedir a l’artícle fent clic en el següent enllaç.

revistaespanyolageriatria




CRITERIOS STOPP-START DE PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA EN ANCIANOS: VERSIÓN 2

Los criterios STOPP-START recopilan los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en las personas de edad avanzada. Dichos criterios fueron publicados por primera vez en el año 2008 (y en español en 2009) por Gallagher et al en Irlanda, creados aplicando una técnica de consenso de Delphi y basados en la evidencia disponible en ese momento.

Recientemente, se ha llevado a cabo una versión actualizada de los criterios STOPP-START debido al cambio en la evidencia científica que sustenta la primera versión, a la autorización de nuevos fármacos desde el 2008 y a la identificación de una lista más amplia de medicamentos considerados potencialmente inapropiados. Dicha versión será publicada en la Revista Age and Ageing en mayo del 2015 (disponible on line desde octubre 2014).

En el proceso de elaboración y validación de los criterios STOPP-START versión 2 se ha llevado a cabo una revisión de los criterios STOPP-START versión 1, se han propuesto nuevos criterios basados en la evidencia científica, se han eliminado los criterios considerados obsoletos y se han realizado dos rondas de validación de los nuevos criterios mediante el consenso de Delphi (19 expertos en geriatría y farmacología en ancianos, de 13 países europeos).

En dicho artículo se muestran 15 de los criterios STOPP-START versión 1 que NO han sido incluídos en la versión 2 debido a la falta de evidencia científica suficientemente consistente en la literatura publicada:

- Criterios STOPP:
1) AAS sin historia de síntomas de oclusión coronaria, cerebral o arterial periférica.
2) Bloqueantes del canal del calcio en estreñimiento crónico.
3) Betabloqueantes no cardioselectivos con enfermedad obstructiva crónica.
4) Uso de AAS y warfarina en combinación, sin un antagonista del receptor histamina H2 (excepto cimetidina por la interacción con la warfarina) o inhibidor de la bomba de protones.
5) Dipiridamol como monoterapia para la prevención secundaria cardiovascular.
6) AAS para el tratamiento del mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular.
7) Fenotiazidas en pacientes con epilepsia.
8) Difenoxilato, loperamida o codeína fosfato para el tratamiento de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloqueantes selectivos en hombres con incontinencia urinaria frecuente (por ejemplo, uno o más episodios de incontinencia diaria).
10) Antihistamínicos de primera generación en pacientes con caídas.
11) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con caídas.
12) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con demencia, excepto si están indicados para tratamiento paliativo o manejo del dolor moderado-severo.

- Criterios START:
1) Metformina en diabetes mellitus tipo 2 +/- sd metabólico (en ausencia de insuficiencia renal; por ejemplo creatinina sérica > 150 micromol/l, o Filtrado Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.
3) Tratamiento con estatinas para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.

Comentario: Los criterios STOPP-START han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiadas y de mejora de la calidad de la prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales.

Aquí tenéis el enlace del ábstract en el pubmed abstractpubmed

En el siguiente enlace podréis acceder al suplemento publicado on line en la Revista Age and Ageing. En los apéndices 1 y 2 se muestran las referencias bibliográficas que apoyan a los criterios STOPP-START. En los apéndices 3 y 4, la nueva versión de los criterios STOPP-START.

suplementageandageing

También les invito a leer detenidamente la versión en español de la nueva edición de los criterios STOPP/START publicados este mes en la Revista Española de Geriatría y Gerontología. Podréis acceder a dicho artículo haciendo clic en el siguiente enlace.

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Tenim eines amb habilitat predictiva de les descompensacions i la mortalitat dels pacients grans amb MPOC?

El Febrer passat, la revista JAGS va publicar un estudi de cohorts prospectiu en pacients amb MPOC per tal de comparar els dos sistemes més utilitzats de valoració i severitat (GOLD 2013 i BODEx) i el seu valor per predir mortalitat i descompensacions en pacients majors de 65 anys, fins ara no inclosos en la majoria d’estudis.

La mostra definitiva va incloure 354 pacients de Taiwan diagnosticats prèviament de MPOC (segons criteris GOLD) entre els anys 2006 i 2012.  Les dades introduïdes en la inclusió de pacients van ser: edat, index de massa corporal, escala de disnea modificada del Research Council –Mmrc-, índex de comorbilitat de Charlson i funció pulmonar post-tractament broncodilatador. Es van excloure de l’estudi els pacients amb càncer de pulmó amb pronòstic de vida de 2 anys i els que van morir a l’any de seguiment.

La distribució dels participants,  es va realitzar en dos grups. Un, segons la classificació de GOLD (percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, dispnea i risc de descompensacions) i l’altre, segons la de BODEx (index de massa corporal, percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, disnea i nº de descompensacions).  En el grup de la classificació de GOLD es van dividir en 4 subgrups (A-D, de menor risc de descompensació i poca dispnea a més risc i major grau de dispnea). En el grup de la classificació BODEx es van dividir en 4 Quartils segons puntuació del 0 al 9 (Quartil 1-4, de menor a major puntuació segons severitat). Posteriorment,  es van comparar utilitzant estudi de regressió estadística.

Gairabé la meitat dels participants estaven en el grup de major severitat de la classificació de GOLD (subgrup D) i més de la meitat en el de menor severitat segons la de BODEx (Quartil 1). Els participants del subgrup B de GOLD (poc risc de descompensació amb dispnea moderada-severa) eren més grans i tenien major índex de massa corporal, comparat amb el subgrup C.

Després d’una mitja de seguiment de 2,8 anys, un 23,4% van morir, la majoria d’ells per causes respiratòries, arribant a poder fer una predicció de les descompensacions en un total de 262 pacients, arribant a la conclusió que:  la classificació de GOLD 2013 tenia bona capacitat predictiva de les descompensacions (subgrups C i D van tenir un major número de descompensacions/any en comparació als subgrups de menor risc) i també podia predir millor les descompensacions totals que el BODEx. La mortalitat segons anàlisi de Kaplan-Meier estadístic mostrava que cada percentil de la classificació de BODEx s’associava a major mortalitat i en el cas de la GOLD 2013 aquesta era major en el subgrup D. 

En aquest punt, es conclou que l’habilitat predictiva de descompensacions del GOLD 2013 és significativament millor que la del BODEx però no hi ha diferències significatives en la predicció de mortalitat.

L’estudi també va valorar l’estat funcional de 186 participants segons la ECOG performance status, amb la conclusió que la funcionalitat era un factor independent de mortalitat per qualsevol causa i que podria explicar perquè tant la classificació de GOLD com la de BODEx no són capaços de predir bé la mortalitat en aquests pacients. Anàlisis multivariables van mostrar que la dispnea, el nº de descompensacions anteriors i un menor índex de massa corporal també eren predictors independents de mortalitat.

Tenint en compte tots aquests resultats, probablement ens haurem de plantejar quina classificació creiem millor en la pràctica clínica habitual,  i si aquestes valoren realment la multidimensionalitat que necessitem per tal d’ajustar el tractament més enllà de l’estrictament respiratori, on sembla també que la dispnea i la funció tenen un paper especialment rellevant.

Aquí teniu el link de l’abstract!: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract

En Febrero pasado, la revista JAGS publicó un estudio prospectivo de cohortes en pacientes con EPOC con el fin de comparar los dos sistemas más utilizados de valoración y severidad (GOLD 2013 y BODEx) y su valor para predecir mortalidad y descompensaciones en pacientes mayores de 65 años, hasta la fecha no incluídos en la mayoría de estudios.

La muestra definitiva incluyó a 354 pacientes de Taiwan diagnosticados previamente de EPOC (según criterios GOLD) entre los años 2006 y 2012. Los datos introducidos en la inclusión de pacientes fueron: edad, índice de masa corporal, escala de disnea modificada del Research Council-Mmrc-, índice de comorbilidad de Charlson y función pulmonar post-tratamiento broncodilatador. Se excluyeron los pacientes con cáncer de pulmón con pronóstico de vida de 2 años y los que murieron al año de seguimiento.

La distribución de los participantes se realizó en dos grupos. Uno, según la clasificación de GOLD (porcentage de obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y riesgo de recurrencias) y el otro, según la de BODEx (índice masa corporal, porcentage de obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y número de descompensaciones). En el grupo de la clasificación de GOLD se dividieron en 4 subgrupos (A-D, de menor riesgo de descompensaciones y poca disnea a mayor riesgo y mayor disnea). En el grupo de BODEx se subdividieron en 4 quartiles según puntuación del 0 al 9 (quartil 1-4  de menor a mayor puntuación según severidad). Posteriormente, se compararon utilizando estudio de regresión estadística.

Casi la mitad de los participantes estaban en el grupo de mayor severidad de la clasificación de GOLD (subgrupo D) y más de la mitad en el de menor severidad según la de BODEx (Quartil 1). Los participantes del subgrupo B de GOLD (poco riesgo de descompensación con disnea moderada-severa) eran mayores y tenían mayor índice de masa corporal, comparado con el subgrupo C.

Tras una media de seguimiento de 2,8 años, un 23,4% fallecieron, siendo la mayoría de ellos por causas respiratorias, llegando a poder hacer una predicción de las decompensaciones en un total de 262 pacientes, llegando a la conclusión que la clasificación de GOLD 2013 tiene buen capacidad predictiva de las descompensaciones (subgrupos C y D tuvieron un mayor número de descompensaciones/año en comparación con los subgrupos de menor riesgo) y a su vez podía predecir mejor las descompensaciones totales que el BODEx. La mortalidad según análisis de Kaplan-Meier estadístico mostró que cada percentil de la clasificación de BODEx se asociaba a mayor mortalidad y en el caso de la GOLD 2013 ésta era mayor en el subgrupo D. En este punto, se concluye que la habilidad predictiva de descompensaciones del GOLD 2013 es significativamente mejor que la del BODEx pero no hay diferencias significativas en la predicción de mortalidad.

El estudio también valoró el estado funcional de 186 pacientes según la ECOG performance status llegando a la conclusión que la funcionalidad era un factor independiente de mortalidad por cualquier causa y que podría explicar porque tanto una como otra clasificación mencionadas no son capaces de predecirla bien en estos pacientes. Análisis multivariables mostraron  que la disnea, el nº de descompensaciones anteriores y un menor índice de masa corporal también eran predictores independientes de mortalidad.

Teniendo en cuenta todos estos resultados, probablemente nos tendremos que plantear qué clasificación creemos mejor en la práctica clínica habitual y si éstas valoran realmente la multidimensionalidad que necesitamos para ajustar el tratamiento más allá de lo estrictamente respiratorio, donde parece que la disnea y la función tienen un papel especialmente importante.

¡Aquí os dejo el link al abstract! http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract

Estan preparats els familiars de residents per la mort del seu parent? I, com és el seu dol?

Aquesta setmana us convido a fer una mirada cap a aspectes psicosocials i dol.  Estar preparat per la mort d’un familiar es relaciona amb una millor elaboració del dol posterior, i, al contrari, no estar-ho pot ser un factor de risc per presentar un dol complicat i, fins i tot, per morbiditat psiquiàtrica. Però, quin són els factors que fan que els cuidadors/familiars (C/F) estiguin preparats? Aquesta pregunta és la que intenta respondre l’article de la Journal of Palliative Medicine mitjançant l’estudi de C/F de persones ingressades recentment en una residència (PIR). L’estudi  analitza dades secundaries obtingudes en un assaig controlat randomitzat en el que s’estudiava l’efecte d’una intervenció psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grup intervenció rebia durant 6 mesos accions vinculades al coneixement de la residència i els seus procediments; la planificació anticipada de cures (PAC); i el benestar emocional, mentre que el grup control rebia només informació.  Es feia una avaluació inicial en la que es valoraven variables del C/F relacionades amb depressió (mitjançant la CES-D Scale de 10 ítems), dol complicat (amb la Complicated Grief Scale), la preparació per la mort de la PIR i la participació en la PAC  (escala de sis ítems de Teno JM. PMID 11532588), característiques sociodemogràfiques (edat, gènere, raça, educació i tipus de relació/ parentiu amb la PIR). De la PIR es valorava el seu estat funcional, (7 ADL Scale) i la presencia de símptomes i alteració de comportament (dolor, ansietat, tristor, problemes respiratoris i expressió de voler morir). Es van estudiar 217 C/F (108 del grup control i 109 del grup intervenció) i es feia el seguiment 18 mesos. Durant l’estudi es van morir 89 PIR (48 del grup control i 41 del grup intervenció). La majoria de C/F eren dones, presentaven risc de depressió  i tenien PIRs amb 6 o 7 activitats de la vida diària alterades. Quasi el 50% visitaven un cop al dia la seva PIR i quasi el 60% seguien participant en la seva cura quan les visitava. En les preguntes sobre la PAC, les respostes van ser positives entre un 64 i un 87%, el que suposava una alta percepció de participació en la PAC. En relació a les expectatives i preparació per la mort de la seva  PIR, els resultats van ser diferents entre el  grup dels C/F que van patir la pèrdua del seu PIR i els que no, tenint major percepció que el seu parent podia morir en els 6 mesos posteriors i havien parlat més amb l’equip de la residència al respecte, tot i que consideraven que estaven menys preparats, els qu van patir la pèrdua. Un 16% dels C/F van presentaven dol complicat. Amb  models de regressió multivariants van identificar que el que es relacionava amb estar preparat per la mort del seu parent era el tipus de relació que tenien C/ F amb la PIR (menys preparades les mullers), haver participat en la PAC,  la depressió (menys preparats els que en pateixen) i que la PIR hagués manifestat sentiments de voler morir. També van predir que el grau de complicació del dol es relaciona amb  la depressió prèvia a la pèrdua (més complicació en persones que la pateixen) i amb la preparació del C/F per la mort del seu parent (més preparats, menys complicació del dol). La depressió posterior al dol es relacionava amb majors nivells de depressió inicial i estats basals de major dependència de la PIR.

Aquest estudi posa de manifest la necessitat i la possibilitat de treballar proactivament amb C/F de les PIR. És indispensable l’avaluació, la comunicació i el seguiment familiar per tal d’oferir una atenció integral i de qualitat,  ja que no només té conseqüències en el moment de l’atenció a la persona, sinó que pot tenir repercussions més enllà de la seva mort. Podeu trobar el resum de l’article a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469737

¿Están preparados los familiares de los residentes para la muerte de su pariente? Y ¿cómo es su duelo?  

 Esta semana os invito a echar un vistazo a aspectos psicosociales y duelo. Estar preparado para la muerte de un familiar se relaciona con una mejor elaboración del duelo posterior, y al contrario, no estarlo puede ser un factor de riesgo para presentar un duelo complicado y hasta morbilidad psiquiátrica. Pero ¿cuáles son los factores que hacen que los cuidadores/familiares (C/F) estén preparados? Esta pregunta es la que intenta responder el artículo de la  Journal of Palliative Medicine mediante el estudio de  C/F de personas ingresadas recientemente en una residencia (PIR). El estudio analiza datos secundarios obtenidos en un ensayo controlado randomizado en el que se estudiaba el efecto de una intervención psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grupo intervención recibía durante 6 meses acciones vinculadas al conocimiento de la residencia y  sus procedimientos; la planificación anticipada de cuidados (PAC); y el bienestar emocional, mientras que el grupo control recibía sólo información. Se hizo una evaluación inicial en la que se valoraban variables del C/F relacionadas con depresión (mediante la CES-D Scale de 10 ítems), duelo complicado (con la Complicated Grief Scale), la preparación para la muerte de la PIR y la participación en la PAC  (escala de seis ítems de Teno JM. PMID 11532588), características sociodemográficas (edad, género, raza, educación y tipo de relación/ parentesco con la PIR). De la PIR se valoraba su  estado funcional, (7 ADL Scale) y la presencia de síntomas y alteración de comportamiento (dolor, ansiedad, tristeza, problemas respiratorios y expresión de querer morir). Se estudiaron 217 C/F (108 del grupo control y 109 del grupo intervención) y se hacía seguimiento 18 meses. Durante el estudio murieron 89 PIR (48 del grupo control y 41 del grupo intervención). La mayoría de C/F eran mujeres, presentaban riesgo de depresión  y tenían PIRs con 6 ó 7 AVD alteradas. Casi el 50% visitaban una vez al día su PIR y casi el 60% seguían participando en su cuidado cuando las visitaba. En las preguntes sobre la PAC, las respuestas fueron positivas entre un 64 y un 87%, lo que suponía una alta precepción de participación en la PAC. En relación a las expectativas y preparación para la muerte de su  PIR, los resultados fueron diferentes entre el  grupo de C/Fs que sufrieron la perdida de su PIR y los que no, teniendo mayor percepción de que su pariente  podía morir en los 6 meses posteriores y habían hablado más al respecto con el equipo de la residencia, a pesar que consideraban que estaban menos preparados los que perdieron a su pariente. Un 16% de los C/F presentaron duelo complicado.   Con modelos de regresión multivariantes identificaron que lo que se relaciona con estar preparado para la muerte de su pariente es el tipo de relación que tenían C/F con la PIR (menos preparadas las esposas), haber participado en la PAC, la depresión (menos preparados los que la tienen) y que la PIR hubiera manifestado sentimientos de querer morir.  También predijeron que el grado de complicación del duelo se relaciona con la depresión previa  a la pérdida (más complicación en persones que la padecen) y con la preparación del C/F para la muerte del su pariente (más preparados, menos complicación del duelo). La depresión posterior al duelo se relacionaba con mayores niveles de depresión inicial y estados basales de mayor dependencia de la PIR.

Este estudio pone de manifiesto la necesidad y la posibilidad de trabajar proactivamente con C/F de las PIR. Es indispensable la evaluación, la comunicación y el seguimiento familiar con tal de ofrecer una atención integral y de calidad, ya que no sólo tiene consecuencias en el momento de la atención a la persona, sino que puede tener repercusión más allá de su muerte. Podéis encontrar el resumen del artículo en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469737

POT LA NUTRICIO REDUIR L’APARICIÓ DE FRAGILITAT?

Bona tarda, en aquesta nova entrada al blog us presento un estudi publicat a la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORS ASSOCIATION (JAMDA) al Febrer del 2015 “Effects of a combined physical training and nutrition intervention on physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al  JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8“  que avalua l’efecte sobre la funció física i la qualitat de vida relacionada amb la salut d’una intervenció combinada nutricional i d’exercici físic en dones pre-fràgils que viuen a la comunitat. L’objectiu dels autors és avaluar si la intervenció nutricional combinada amb l’exercici físic pot potenciar els àmpliament demostrats efectes enlentidors de la progressió de la fragilitat dels programes d’entrenament físic.

L’estudi es duu a terme a Japó, durant un  període d’intervenció  de 12 setmanes i 6 mesos posteriors de seguiment, essent les participants 89 dones majors de 70 anys amb criteris de pre-fragilitat. Els criteris d’inclusió es basen en  els criteris modificats de fragilitat de Linda Fried,  incloent a l’estudi dones definides com pre-fragils per una força prensora de la ma de <=23kg o una velocitat de la marxa <= 1.52m/sec, excloent-se dones amb nivells d’albúmina sèrica >45mg/dl, amb malalties o alteracions musculo-esquelètiques que condicionin  deterior funcional sever i que prenguessin suplements de Calci i vitamina D. Es van seleccionar un total de 214 dones de les que finalment es van incloure 89 dividides en 3 grups. A 30 dones se’ls va fer una intervenció combinada nutricional + entrenament físic, a 28 nomes entrenament físic i 31 van ésser en el grup control. L’entrenament físic consistia en una sessió setmanal d’una hora d’exercicis combinats de força i equilibri i la nutricional en classes de cuina en grups de 15 persones, un cop a la setmana, 2-3 hores , amb receptes de cuina  riques en proteïnes i vitamina D. El grup control va rebre una sessió d’educació sanitària un cop al mes durant 3 mesos. Es va analitzar a l’inici de l’estudi , als 3 i 6 mesos la funció física mesurada amb  força prensora de la ma , l’equilibri monopodal i la velocitat de la marxa i la qualitat de vida percebuda mesurada amb el qüestionari SF-36. Les característiques bassals eren similars als tres grups, amb una edat mitja de les participants de 79 anys i nivell físic similar. En quant als resultats, als 3 mesos es va objectivar un augment estadísticament significatiu de la força prensora de la ma en el grup d’entrenament físic respecte al grup control, no objectivant diferencies en el grup combinat nutrició+exercici físic. Aquesta millora de la força prensora de la ma del grup intervenció no es va perllongar en el temps, no objectivant diferencies en cap dels 3 grups als 6 mesos post-intervenció. En quant a la qualitat de vida percebuda relacionada amb la salut, en el grup d’intervenció combinada nutricional+entrenament físic es va evidenciar una milloria estadísticament significativa en 8 dominis de l’enquesta SF-36, concretament als dominis emocionals , estat físic  i dolor físic. Les conclusions del estudi són que un programa combinat de 12 setmanes nutricional + entrenament fou efectiu en millorar la qualitat de vida percebuda sense clara milloria física excepte de la força prensora de la ma que no es manté en el temp.

Comentari: L’estudi és interessant per la importància de trobar aquells factors contribuents en la progressió de la fragilitat per poder incidir precoçment en ells. Sembla que diversos estudis han demostrat que uns bons hàbits físics així com nutricionals poden retardar l’evolució de fragilitat , efecte no aclarit en aquest estudi, possiblement per les limitacions explicades per els autors, tals com un menor aport de proteïnes i vitamina D respecte a altres estudis que sí demostraven la seva eficàcia així com una escassa milloria física degut a una menor freqüència i intensitat de l’activitat física respecte a estudis previs. És de destacar en l’estudi, els beneficis demostrats de la intervenció combinada nutrició+exercici físic en la qualitat de vida percebuda relacionada amb la salut  de les participants, que els autors relacionen amb el fet de la socialització que suposaren les classes en grup, l’intercanvi i interrelació emocional entre les participants. Estudis com aquest són cada cop més freqüents i d’especial interès de cara a poder  trobar  les eines adequades per retardar la progressió de la fragilitat i l’aparició de la discapacitat.

Aquí va l’enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620

¿PUEDE LA NUTRICION REDUCIR LA APARICIÓN DE FRAGILIDAD?

Buenas tardes, en esta nueva entrada en el blog os presento un estudio publicado en la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORES ASSOCIATION (JAMDA) en Febrero de 2015 "Effects of a combined physical training and nutrition intervention donde physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8 "que evalúa el efecto sobre la función física y la calidad de vida relacionada con la salud de una intervención combinada nutricional y de ejercicio físico en mujeres pre -frágiles que viven en la comunidad. El objetivo de los autores es evaluar si la intervención nutricional combinada con el ejercicio físico puede potenciar los ampliamente demostrados efectos en retrasar la progresión de la fragilidad de los programas de entrenamiento físico.

El estudio se lleva a cabo en Japón, durante un período de intervención de 12 semanas y 6 meses posteriores de seguimiento, siendo las participantes 89 mujeres mayores de 70 años con criterios de pre-fragilidad. Los criterios de inclusión se basan en los criterios modificados de fragilidad de Linda Fried, incluyendo el estudio mujeres definidas como pre-frágiles por una fuerza prensora de la mano de <= 23kg o una velocidad de la marcha <= 1.52m / seg, excluyéndose mujeres con niveles de albúmina sérica> 45mg / dl, con enfermedades o alteraciones músculo-esqueléticas que condicionen deterioro funcional severo y que tomaran suplementos de Calcio y vitamina D. Se seleccionaron un total de 214 mujeres de las que finalmente se incluyeron 89 divididas en 3 grupos. A 30 mujeres se les hizo una intervención combinada nutricional + entrenamiento físico, a 28 solo entrenamiento físico y 31 fueron en el grupo control. El entrenamiento físico consistía en una sesión semanal de una hora de ejercicios combinados de fuerza y equilibrio y la nutricional en clases de cocina en grupos de 15 personas, una vez a la semana, 2-3 horas, con recetas de cocina ricas en proteínas y vitamina D. El grupo control recibió una sesión de educación sanitaria una vez al mes durante 3 meses. Se analizó al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses la función física medida con fuerza prensora de la mano, el equilibrio monopodal y la velocidad de la marcha y la calidad de vida percibida medida con el cuestionario SF-36. Las características basales eran similares en los tres grupos, con una edad media de las participantes de 79 años y nivel físico similar. En cuanto a los resultados, a los 3 meses se evidenció un aumento estadísticamente significativo de la fuerza prensora de la mano en el grupo de entrenamiento físico con respecto al grupo control, no objetivando diferencias en el grupo combinado nutrición + ejercicio físico. Esta mejora de la fuerza prensora de la mano del grupo intervención no se prolongó en el tiempo, no objetivando diferencias en ninguno de los 3 grupos a los 6 meses post-intervención. En cuanto a la calidad de vida percibida relacionada con la salud, en el grupo de intervención combinada nutricional + entrenamiento físico se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en 8 dominios de la encuesta SF-36, concretamente en los dominios emocionales, estado físico y dolor físico. Las conclusiones del estudio son que un programa combinado de 12 semanas nutricional + entrenamiento fue efectivo en mejorar la calidad de vida percibida sin clara mejoría física salvo de la fuerza prensora de la mano que no se mantiene en el  tiempo.

Comentario: El estudio es interesante por la importancia de encontrar aquellos factores contribuyentes en la progresión de la fragilidad para poder incidir precozmente en ellos. Parece que varios estudios han demostrado que unos buenos hábitos físicos así como nutricionales pueden retrasar la evolución de fragilidad, efecto no aclarado en este estudio, posiblemente por las limitaciones explicadas por los autores, tales como un menor aporte de proteínas y vitamina D respecto otros estudios que sí demostraban su eficacia así como una escasa mejoría física debido a una menor frecuencia e intensidad de la actividad física respecto a estudios previos. Es de destacar en el estudio, los beneficios demostrados de la intervención combinada nutrición + ejercicio físico en la calidad de vida percibida relacionada con la salud de las participantes, que los autores relacionan con el hecho de la socialización que supusieron las clases en grupo, el intercambio e interrelación emocional entre las participantes. Estudios como éste son cada vez más frecuentes y de especial interés de cara a poder encontrar las herramientas adecuadas para retrasar la progresión de la fragilidad y la aparición de la discapacidad.

Aquí está el enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620

Polifarmàcia, fàrmacs que incrementen el risc de caigudes i caigudes.

El que abans era una afirmació; ara entra en debat:

A un costat del Ring: Les caigudes, un dels gegants de la geriatria per la seva associació a elevades taxes d'hospitalització, institucionalització, discapacitat, la por de caure, disminució de l'activitat i pitjor qualitat de vida.

A l'altre costat: Fàrmacs i polifarmàcia; síndrome geriàtric definit per l'OMS com l'ús simultani de tres o més medicaments ja sigui amb o sense prescripció mèdica. Citar també el gran nombre de productes d'herbolari que es dispensen de manera imprudent en aquest grup d'edat.

L'adult ancià és un dels que més fàrmacs té prescrits, més pluripatologia presenta i és valorat per un major nombre d'especialistes diferents, on crida l'atenció la manca de comunicació entre ells. La conseqüència n’és una prescripció inadequada, duplicitat de tractaments, risc d'interaccions i reaccions adverses que ens porta a una major morbiditat, mortalitat i ús excessiu recursos sanitaris.

Durant anys hem considerat determinades classes de medicaments, com benzodiazepines, antidepressius, antipsicòtics, antihipertensius i diürètics, com factors de risc extrínsecs fonamentals en el risc de caiguda. Múltiples estudis avalen aquesta teoria, de fet hi ha escales de valoració del risc de caigudes on s'inclouen com a ítems de risc, per exemple en l'escala de Downton. No obstant això, estudis recents suggereixen que aquesta associació no és significativa quan la prescripció d'aquests fàrmacs és adequada o no està associada a polifarmàcia.

Us mostrem un estudi prospectiu de cohorts de base poblacional, de 2 anys de seguiment, on hi han participat 6,666 adults majors de 50 anys (The Irish Longitudinal study on Ageing) publicat a la revista Age and Ageing del 2015.

Es va investigar l'associació entre caigudes i polifarmàcia (5 o més fàrmacs), entre caigudes i fàrmacs establerts com factors de risc en les mateixes (citats anteriorment) i finalment la interacció entre aquests dos grups (polifarmàcia i fàrmacs de risc) amb les caigudes. La variable caigudes es va subdividir (en baix nombre, elevat nombre i greus). Els resultats van ser ajustats a factors sociodemogràfics i co-morbiditat.

Dels 6666 participants, 1145 presentaren polifarmàcia a l'inici de l'estudi (17%). Es van enregistrar 3113 caigudes en total i d'elles, 642 amb conseqüències greus.

Van patir més caigudes les dones, ancians, malalts pluripatològics, amb deterior funcional, dolor crònic o història prèvia de caigudes o fractures.

En l'estudi es va observar:

1. Els participants que presentaven polifarmàcia i a més a més incloïen algun antidepressiu s’associaven a un major risc de presentar gran nombre de caigudes i amb greus conseqüències. No obstant, l’ús d'antidepressius sense existència de polifarmàcia i la polifarmàcia sense antidepressius no ho eren.

2. L'ús de benzodiazepines es va associar a presentar gran nombre de caigudes de manera independent a l’existència de polifarmàcia. Però si a més coincidia amb aquesta s’observava un increment de les caigudes greus.

3. Els antihipertensius, diürètics i antipsicòtics, no es van associar a caigudes.

La farmacologia és un món fascinant on poques vegades ens hi parem a pensar o a revisar llevat que es tracti de fàrmacs o associacions que ja tenim integrats com factors de risc. Aquest és un estudi que precisament reivindica el contrari. Ens fa recordar de nou el tema d'individualitzar en l'ancià, de no conformar i anar una miqueta més enllà, i revisar les característiques farmacodinàmiques i farmacocinètiques en pacients polimedicats amb símptomes o signes que no ens acabin d’encaixar.

 Polifarmacia, fármacos que incrementan el riesgo de caídas y caídas.

Lo que antes era una afirmación; ahora entra en debate:

A un lado del Ring: Las caídas, uno de los gigantes de la geriatría por su asociación a elevadas tasas de hospitalización, institucionalización, discapacidad, el miedo de caer, disminución de la actividad y peor calidad de vida.

Al otro lado: Fármacos y polifarmacia; síndrome geriátrico definido por la OMS como el uso simultaneo de tres o más medicamentos ya sea con o sin prescripción médica. Citar también el gran número de productos de herbolario que se dispensan de manera imprudente en este grupo de edad.

El adulto anciano es el grupo de edad que más fármacos tiene prescritos, más pluripatología presenta y es valorado por mayor número de especialistas diferentes en las que llama la atención la falta de comunicación entre unos y otros. Al final, la consecuencia es una prescripción inapropiada, duplicidad de tratamientos, riesgo de interacciones y reacciones adversas que nos lleva a mayor morbilidad, mortalidad y gran uso de recursos sanitarios.

Durante años hemos considerado determinadas clases de medicamentos, como son las benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos y diuréticos, como factores de riesgo extrínsecos fundamentales en el riesgo de caída. Hay estudios que avalan esta teoría, de hecho existen escalas de valoración del riesgo de caídas en las que se incluyen como ítems de riesgo, un ejemplo es la escala de Downton. Sin embargo, estudios recientes sugieren que esta asociación  no es significativa cuando la prescripción de estos fármacos es adecuada o no está asociada a polifarmacia.

Os mostramos un estudio prospectivo de cohortes de base poblacional, de 2 años de seguimiento, en el que han participado: 6,666 adultos  ≥50 años (The Irish Longitudinal study on Ageing) publicado en la revista Age and Ageing del 2015.

En él se investigó la asociación entre caídas y polifarmacia (considerándola como 5 o más fármacos), entre caídas y fármacos establecidos como de riesgo en las mismas (citados anteriormente) y por último la interacción entre estos dos grupos (polifarmacia y fármacos de riesgo) con las caídas. La variable caídas se subdividió (en bajo número, en elevado número y graves). Los resultados fueron ajustados a factores sociodemográficos y co-morbilidad.

De los 6666 participantes, 1145 presentaron polifarmacia al inicio del estudio (17%). Se registraron 3113 caídas en total y de ellas 642 presentaron tuvieron consecuencias graves.

De los participantes, los que más caídas presentaron fueron las mujeres, los ancianos, los enfermos pluripatológicos, deteriorados funcionales, los que presentaban dolor crónico o habían tenido historia previa de caídas o fracturas.

En el estudio se observó que:

1.   Los participantes que presentaban polifarmacia y además incluían algún antidepresivo se asociaron a un riesgo mayor de presentar  caídas en gran número y con graves consecuencias.

Es importante destacar que sin embargo uso de antidepresivos sin la polifarmacia y la polifarmacia sin antidepresivos no lo eran.

2.    El uso de benzodiacepinas se asoció a presentar gran número de caídas de manera independiente a tener polifarmacia. Pero si además coincidía con esta se observó un incremento en caídas graves.

3.  Los antihipertensivos, diuréticos y antipsicóticos, no se asociaron  a caídas.

La farmacología es un mundo fascinante en el que pocas veces nos paramos a pensar o a revisar a no ser que sean fármacos o asociaciones de estos que ya tenemos integradas como factores de riesgo. Este es un estudio que precisamente reivindica lo contrario. Nos hace recordar de nuevo el tema de individualizar en el anciano, de no conformarse e ir un poquito más allá, y revisar las características farmacodinámicas y farmacocinéticas en pacientes polimedicados con síntomas o signos que no nos acaben de cuadrar.

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ARTÍCULO:

Age and Ageing 2015; 44: 90–96

Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in communitydwelling middle-aged and older adults

KATHRYN RICHARDSON, KATHLEEN BENNETT3, ROSE ANNE KENNY