Update en l’atenció a les persones amb demència avançada

Aquest estiu Clinics in Geriatric Medicine ha publicat l’article de revisió “Palliative Care in Advanced Dementia”. Les dades epidemiològiques parlen d’un 0,5% de població afectada per demència, essent la supervivència mitjana de 3-7 anys després del diagnòstic. Es planteja que, malgrat les dificultats que tenen els clínics per fer una estimació correcta del pronòstic i de quan la persona és susceptible a l’atenció de final de vida, l’enfocament pal·liatiu és el millor. Es destaquen onze dels dominis que la Societat Europea de Cures Pal·liatives recomana per unes cures pal·liatives òptimes entre els que es troben, entre d’altres,l’atenció integral centrada en la persona, la presa de decisions compatida, la planificació anticipada de cures, i la formació de l’equip assistencial. Degut a la manca de professionals capacitats en geriatria i cures pal·liatives, l’article reforça l’important paper que tenen els professionals d’atenció primària al llarg de tota la malaltia. Descriu la falta d’uniformitat en l’accessibilitat a l’atenció pal·liativa, especialment en residències, en les que s’ha estudiat que hi ha una alta prevalença de símptomes. En els darrers 18 mesos de vida la dispnea, l’agitació, les aspiracions, el dolor i les nafres per pressió són freqüents i un 19% dels residents amb demència són derivats a hospitals en els darrers tres mesos de vida, especialment aquells que no tenen directrius anticipades, ordres de no ressuscitar o ordres de no ser traslladat a l’hospital.

Es presenten en l’article un seguit d’elements que requereixen la gestió de decisions relacionades amb l’etapa de demència avançada com és el rol de la nutrició artificial, l’ús d’antibiòtics en infeccions, especialment pneumònia, l’ús de medicacions apropiades i la polifarmàcia, el tractament del dolor, el paper dels fàrmacs específics per al tractament de la demència, el maneig del delirium terminal, el maneig de l’estat d’ànim i comportament (tractant deliri i depressió) i  el  paper de l’atenció “Hospice” i les dificultats d’accessibilitat. Al llarg de l’article, en tots aquests apartats, es pot veure tant el posicionament més clínic, com la necessitat de tenir en compte la percepció i participació de la família, així com oferir mesures farmacològiques i no farmacològiques en cadascun dels punts abordats.

Posteriorment es presenten dos aspectes fonamentals, però no sempre valorats i ben tractats, que són la planificació avançada de cures i els cuidadors de la persona amb demència avançada. La planificació avançada de cures, més enllà del que es considerarien les tradicionals voluntats anticipades,  ha de començar en fases promptes, després del diagnòstic. Un correcte assessorament; una bona comunicació entre l’equip, el malalt i la família sobre els objectius terapèutics; la informació sobre l’evolució i el pronòstic i discussions amb les persones que substituiran la decisió de la persona en etapes avançades es presenten com a elements clau. Les campanyes com la “Triar sàbiament” (l’objectiu és ajudar a que metges i pacients reflexionin per una adequada planificació de cures), i programes com el POLST (fa constar les preferències del pacient institucionalitzat), citats en l’article, poden ajudar a reflexionar sobre el nostres model d’atenció.

Finalment, es destaca la repercussió sobre els cuidadors de les persones amb demència al llarg de les diferents etapes i les possibles intervencions a realitzar, que posen de manifest, per un costat, la importància de la coordinació i suport dels serveis socials i, per altra, però no menys important, la necessitat del suport psicoemocional i d’acompanyament i de comunicació constant, controlant la possible aparició de problemes de salut física,  i sobretot, mental.

 Tot i l’enfocament estatunidenc, aquest article és un Update en cures pal·liatives per l’atenció a persones amb demència molt recomanable per a tots els professionals del nostre país! Aquí trobareu el resum de l’article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25037291

Update en la atención a las personas con demencia avanzada

Este verano Clinics in Geriatric Medicine ha publicado el articulo de revisión “Palliative Care in Advanced Dementia”. Los datos epidemiológicos hablan de un 0,5% de la población afectada de demencia, siendo la supervivencia media de 3-7 años después del diagnostico. Se plantea que, pese a las dificultades que tienen los clínicos para realizar una estimación correcta del pronóstico y de saber cuando la persona es susceptible a la atención al final de la vida, el enfoque paliativo es el mejor.

Se destacan once de los dominios que la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos recomienda para unos cuidados paliativos óptimos entre los que se encuentran, entre otros, la atención integral centrada en la persona, la toma de decisiones compartida, la planificación anticipada de cuidados y la formación del equipo asistencial. Debido a  la falta de profesionales capacitados en geriatría y en cuidados, el artículo refuerza el importante papel que tienen los profesionales de atención primaria a lo largo de toda la enfermedad. Describe la falta de  uniformidad en la accesibilidad  a la atención paliativa, especialmente en residencias, en las que se ha estudiado que hay una alta prevalencia de síntomas. En los últimos 18 meses de vida, la disnea, la agitación, las aspiraciones, el dolor y las ulceras por presión son frecuentes y un 19% de los residentes con demencia son derivados a hospitales en los últimos tres meses de vida, especialmente aquellos que no tienen directrices anticipadas, órdenes de no resucitar u órdenes de no ser trasladado al hospital.

Se presentan en este artículo una serie de elementos que requieren la gestión de decisiones relacionadas con la etapa de demencia avanzada, como es el rol de la nutrición artificial, el uso de antibióticos en infecciones, especialmente en neumonías, el uso de medicamentos apropiados y la polifarmacia, el tratamiento del dolor, el papel de los medicamentos específicos para el tratamiento de la demencia, el manejo del delirium terminal, el manejo del estado de ánimo y comportamiento (tratando delirio y depresión) y el papel de la atención “Hospice” y las dificultades de accesibilidad. A lo largo del artículo, en todos estos apartados, se puede ver tanto el posicionamiento más clínico, como la necesidad de tener en cuenta la percepción y la participación de la familia, así como ofrecer medidas farmacológicas y no farmacológicas en cada uno de los puntos tratados.

Posteriormente se presentan dos aspectos fundamentales, pero no siempre valorados y bien acordados, que son la planificación avanzada de las cuidados y los cuidadores de la persona con demencia avanzada. La planificación avanzada de cuidados,  más allá de lo que se consideran las tradicionales voluntades anticipadas, tiene que empezar en las primeras fases,  después del diagnostico. Un asesoramiento correcto; una buena comunicación entre el equipo, el enfermo y la familia sobre los objetivos terapéuticos; la información sobre la evolución y el pronóstico y discusiones con las personas que sustituirán la decisión de la persona en etapas avanzadas se presentan como elementos clave. Las campañas como “Escoger sabiamente” (el objetivo es ayudar a que los médicos y los pacientes reflexionen para realizar una adecuada planificación en las curas) y programas como el POLST (hace constar las preferencias del paciente institucionalizado), mencionados en el articulo, pueden ayudar a reflexionar sobre nuestros modelos de atención.

Finalmente, se destaca la repercusión sobre los cuidadores de las personas con demencia a lo largo de las diferentes etapas y las posibles intervenciones a realizar, que ponen de manifiesto, por un lado, la importancia de la coordinación y el soporte de los servicios sociales, y por otra, pero no menos importante, la necesidad de soporte psicoemocional y  de acompañamiento y comunicación constantemente, controlando la posible aparición de problemas de salud física y, sobretodo, mental.

Pese al enfoque estadounidense del artículo, es un Update en cuidados paliativos para la atención a personas con demencia muy recomendable para todos los profesionales de nuestro país! Aquí podréis encontrar el resumen del artículo http://www.nlm.nih.gov/pubmed/25037291

Revisió de les eines per l'adequació de la prescripció

 
CATALÀ. L’adequació de la prescripció està en el nostre dia a dia. L’article de Kaufmann et al. (link a vall) fa un recull de les diferents eines que s’han publicat a la literatura. Segons l’article, una prescripció adequada és aquella que maximitza la eficàcia i la seguretat, minimitza els costos i respecta les preferències del pacient, així doncs escollir la prescripció més adequada per cada pacient per tal d’aconseguir els objectius terapèutics desitjats és un repte pels professionals en la pràctica diària.
Amb aquest propòsit en els darrers anys s’han creat múltiples eines amb l’objectiu de facilitar aquesta tasca. A grans trets podem diferenciar aquestes eines en implícites (basades en el judici clínic) i explicites (basades en criteris pre-establerts) i en eines que combinen les 2 opcions. Els instruments explícits es desenvolupen a partir de l’opinió d'experts i per tècniques de consens. Aquests criteris són fàrmac i malaltia centrats i poden ser utilitzats amb poc o cap judici clínic. Aquests criteris són aplicats com a estàndards rígids i no tenen en compte les característiques individuals ni el règim terapèutic global del pacient. Cal que siguin revisats regularment i adaptats a cada entorn. Les seves avantatges són el baix cost de la seva aplicació i que afavoreixen l'equitat (Ex: Beers, STOPP/START).
Els instruments implícits estan basats en el judici clínic, són individuals per cada pacient i tenen en compte tot el pla farmacològic. Depenen de l’experiència i del coneixement de l'equip. En general necessiten força temps i són poc reproduïbles (Ex: MAI). La barreja d'instruments que utilitzin els 2 tipus de criteris permet aprofitar les avantatges dels dos (Ex RAND). 
Crear un instrument vàlid per valorar l’adequació de la prescripció requereix l’existència d’evidència científica suficient. La combinació de l’opinió dels experts amb l'evidencia de la literatura podria ser la clau per crear una eina vàlida i útil. En aquest article intenten agrupar totes les eines descrites en 3 dominis, i en cada domini ordenar-les d'acord amb el grau d’evidència del mètode que desenvolupen. Posteriorment categoritzen l’adequació de la prescripció en infra-, sobre o be manca de prescripció (ja sigui  per tipus de fàrmac, dosificació, duració, duplicació...). Cap dels instruments avaluats en aquesta revisió cobreix tots els aspectes. Els mes dèbils son l’anàlisi de la infraprescripció i tots els aspectes relacionats amb la individualització del pla farmacològic. 
En general un instrument que ens ajudi a valorar l’adequació de la prescripció ha de cobrir eficàcia seguretat, cost/efectivitat i les preferències del pacient, ha de ser desenvolupat utilitzant els mètodes de l'evidencia científica, mostrar correlació entre el grau d’adequació i els resultats clínics i ser aplicable en la practica diària. Malgrat que fins el moment actual s’ha publicat molt i hem pogut aprofundir en el coneixement sobre aquest tema, no disposem de l’instrument ideal. Un element important del procés serà que aquest sigui compartit entre professionals de diferents àmbits especialment metges i farmacèutics.
Actualment el repte està en com podem aplicar el coneixement generat al voltant de tots aquestes eines a la pràctica clínica. Sense oblidar que el més important, no és únicament millorar la prescripció sinó que al mateix temps això ens permeti millorar els resultats de salut dels nostres pacients  (disminuir la freqüència d'afectes adversos, d'hospitalitzacions relacionades amb la medicació...). L’aportació que ens faran els instruments, però no podrà substituir un procés de presa de decisions compartida entre els equips i els pacients per tal de fer un tractament personalitzat. Aquí el link (Kaufmann CP, et al., Eur J Clin Pharmacol. 2014)

CASTELLANO. La adecuación de la prescripción está en nuestro día a día, este artículo hace una recopilación de las diferentes herramientas que se han publicado en la literatura. Según el artículo, una prescripción adecuada es aquella que maximiza la eficacia y la seguridad, minimiza los costes y respeta las preferencias del paciente, así pues escoger la prescripción más adecuada para cada paciente con el fin de conseguir los objetivos terapéuticos deseados es un reto por los profesionales en la práctica diaria.
Con este propósito en los últimos años se han creado múltiples herramientas con el objetivo de facilitar esta tarea. A grandes rasgos podemos diferenciar estas herramientas en implícitas (basadas en el juicio clínico) y explícitas (basadas en criterios pre-establecidos) y en herramientas que combinan las 2 opciones. Los instrumentos explícitos se desarrollan a partir de la opinión de expertos y por técnicas de consenso. Estos criterios son fármaco y enfermedad centrados y pueden ser utilizados con poco o ningún juicio clínico. Estos criterios son aplicados como estándares rígidos y no tienen en cuenta las características individuales ni el régimen terapéutico global del paciente. Deben ser revisados ​​regularmente y adaptados a cada entorno. Sus ventajas son el bajo coste de su aplicación y que favorecen la equidad (Ej: Beers, STOPP / START). Los instrumentos implícitos están basados ​​en el juicio clínico, son individuales para cada paciente y tienen en cuenta todo el plan farmacológico. Dependen de la experiencia y del conocimiento del equipo. En general necesitan bastante tiempo y son poco reproducibles (Ej: NUNCA). La mezcla de instrumentos que utilicen los 2 tipos de criterios permite aprovechar las ventajas de los dos (Ex RAND).
Crear un instrumento válido para valorar la adecuación de la prescripción requiere la existencia de evidencia científica suficiente. La combinación de la opinión de los expertos con la evidencia de la literatura podría ser la clave para crear una herramienta válida y útil. En este artículo intentan agrupar todas las herramientas descritas en 3 dominios, y en cada dominio ordenarlas de acuerdo con el grado de evidencia del método que desarrollan. Posteriormente categorizan la adecuación de la prescripción en infraestructuras, sobre o bien falta de prescripción (ya sea por tipo de fármaco, dosificación, duración, duplicación...).
Ninguno de los instrumentos evaluados en esta revisión cubre todos los aspectos. Los más débiles son el análisis de la infraprescripción y todos los aspectos relacionados con la individualización del plan farmacológico.

En general un instrumento que nos ayude a valorar la adecuación de la prescripción debe cubrir eficacia, seguridad, coste / efectividad y las preferencias del paciente, debe ser desarrollado utilizando los métodos de la evidencia científica, mostrar correlación entre el grado de adecuación y los resultados clínicos y ser aplicable en la práctica diaria.
A pesar de que hasta el presente se ha publicado mucho y hemos podido profundizar en el conocimiento sobre este tema, no tenemos el instrumento ideal. Un elemento importante del proceso será que éste sea compartido entre profesionales de diferentes ámbitos especialmente médicos y farmacéuticos.
Actualmente el reto está en cómo podemos aplicar el conocimiento generado en torno a todas estas herramientas en la práctica clínica. Sin olvidar que lo más importante, no es únicamente mejorar la prescripción sino que al mismo tiempo esto nos permita mejorar los resultados de salud de nuestros pacientes (disminuir la frecuencia de efectos adversos, de hospitalizaciones relacionadas con la medicación...).  La aportación que nos harán los instrumentos, pero, no podrá sustituir un proceso de toma de decisiones compartida entre los equipos y los pacientes para hacer un tratamiento personalizado.  Aquí el link (Kaufmann CP, et al., Eur J Clin Pharmacol. 2014)

En transició cap a la nova web de scgig.org

Com la nostra Societat, també la web està evolucionant. De fet, des de fa unes setmanes, la web scgig.org, que ubicava també el blog dels Updates, està inactiva.

Fins que no tinguem la nova web, que continuarà sent el host del nostre blog, utilitzarem aquesta pàgina per seguir amb la revisió i els comentaris d'articles sobre geriatria i cures pal·liatives, resumits pels nostres redactors de la Societat.