Delirium postoperatori: de quines evidències disposem?

La magnitud de la resposta inflamatòria sistèmica després d’una cirurgia ha estat implicada com a factor de risc pel delirium a través d’una alteració de la integritat de la barrera hematoencefálica (BHE) que facilita el pas de citoquines y nombrosos fàrmacs al parènquima cerebral.

 

La bibliografia diu que el delirium es podria manifestar en el postoperatori d’ancians entre un 15 i 51% i que es podria prevenir en un 40% dels casos. És una síndrome que suposa una situació d’urgència a més a més de causar gran patiment a pacients, familiars i cuidadors. En el maneig cal una detecció precoç (hi ha autors que el postulen com el sisè signe vital) i requereix d’un abordatge ràpid, integral i que pugui prevenir possibles complicacions.

 

El mes de gener la revista JAGS presenta la versió resumida de la guia de pràctica clínica (GPC) del delirium postoperatori, centrada en la prevenció i en el tractament, no en el diagnòstic ni en les eines d’ screening. La GPC està elaborada per la American Geriatrics Society i és d’accés lliure (versió complerta a http://geriatricscareonline.org/ ). Es tracta d’una GPC basada en l’evidencia per tant, on es detalla explícitament l’estratègia de recerca bibliogràfica, qualifica el nivell o qualitat de les evidencies i descriu la força de les recomanacions que elabora.

 
Les recomanacions més fortes on els beneficis superen clarament els riscos són les següents:

• En la prevenció del delirium, les intervencions no farmacològiques multicomponents (per exemple, reorientació, higiene de la son, mobilització precoç, adaptacions sensorials...) realitzades per un equip interdisciplinari en pacients amb risc de delirium són molt efectives.
• Caldria proporcionar programes educatius sobre el delirium als professionals sanitaris per a la prevenció i maneig.
• Una avaluació mèdica s'hauria de realitzar sempre per identificar les causes del delirium.
• Si s’ha d’administrar analgèsia, millor fàrmacs no opiacis si es possible, de la mateixa manera que caldria evitar altres fàrmacs que predisposin al delirium.
• Evitar les benzodiazepines com a primera línia de tractament i evitar-les també juntament amb els antipsicòtics pel tractament del delirium hipoactiu.
• El postoperatori no és moment per iniciar inhibidors de la colinesterasa si abans no en prenia, no mostra cap benefici i pot tenir seriosos efectes secundaris.

 Altres recomanacions, tot i que febles, on l’evidència és baixa o els potencials riscos de les intervencions poden superar els beneficis són:

• L’ús d’antipsicòtics, en el delirium hiperactiu, hauria de ser a la menor dosis efectiva i durant el menor temps possible
• En pacients amb delirium establert, les intervencions no farmacològiques multicomponents realitzades per un equip interdisciplinari millora els resultats clínics
• L’anestèsia regional en el moment de la cirurgia i després de l'operació pot millorar el control del dolor i prevenir el delírium.

 Recomanacions amb evidencia insuficient:

• Es coneguda que la intensitat de la sedació predisposa a major risc de delirium però els estudis sobre la instauració de electroencefalogrames (EEG) durant la sedació del procediment quirúrgic no mostren suficient evidencia.
• Tampoc hi han evidencies suficients per recomanar a favor o en contra l’ús d’antipsicòtics de forma preventiva ni els ingressos a unitats especialitzades per deliriums postoperatoris.

 

Acabaria recalcant que les mesures no farmacològiques i la formació del personal sanitari són summament importants i eviten molta iatrogènia. A les sales quirúrgiques no sempre hi ha professionals formats en el maneig d’aquesta síndrome i cal dir que el delirium surt car al sistema sanitari, sovint passa desapercebut i és una síndrome que es pot prevenir.

 

Us adjunto el link de l’article: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25495432

 

Delirium postoperatorio: de qué evidencias disponemos?

La magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica después de una cirugía ha sido relacionada como factor de riesgo para el delirium a través de una alteración de la integridad de la barrera hematoencefálica (BHE) que facilita el paso de citoquinas y numerosos fármacos al parénquima cerebral.

La bibliografia describe que el delirium se podría manifestar en el postoperatorio de ancianos entre un 15 y 51% y que se podría prevenir en un 40% de los casos. Es un síndrome que supone una situación de urgencia además de causar gran sufrimiento a pacientes, familiares y cuidadores. En el manejo hace falta una detección precoz (hay autores que lo postulan como el sexto signo vital) y requiere de un abordaje rápido, integral y que pueda prevenir posibles complicaciones.

Este mes de enero la revista JAGS presenta la versión resumida de la guía de práctica clínica (GPC) del delirium postoperatorio, centrada en la prevención y en el tratamiento, no en el diagnóstico ni en las herramientas de screening. La GPC está elaborada por la American Geriatrics Society y es de acceso libre (versión completa a http://geriatricscareonline.org/). Se trata de una GPC basada en la evidencia, donde se detalla explícitamente la estrategia de búsqueda bibliográfica, califica el nivel o calidad de las evidencias y describe la fuerza de las recomendaciones que elabora.

 

Las recomendaciones más fuertes donde los beneficios superan claramente los riesgos son las siguientes:

• En la prevención del delirium, las intervenciones no farmacológicas multicomponentes (por ejemplo, reorientación, higiene del sueño, movilización precoz, adaptaciones sensoriales...) realizadas por un equipo interdisciplinario en pacientes con riesgo de delirium son muy efectivas.
• Se deberían proporcionar programas educativos sobre el delirium a los profesionales sanitarios para la prevención y manejo.
• Una evaluación médica se debería de realizar siempre para identificar las causas del delirium.
• Si se ha de administrar analgesia mejor con fármacos no opiáceos si es posible; del mismo modo que hay que evitar otros fármacos que predispongan al delirium.
• Evitar las benzodiacepinas como primera línea de tratamiento y evitarlas también junto con los antipsicòtics para el tratamiento del delirium hipoactivo.
• El postoperatorio no es momento para iniciar inhibidores de la colinesterasa si antes no los tomaba, no muestra ningún beneficio y pueden tener serios efectos secundarios.

Otras recomendaciones, pero débiles, donde la evidencia es baja o los potenciales riesgos de las intervenciones pueden superar los beneficios son:

• El uso de antipsicóticos, en el delirium hiperactivo, debería ser a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible.
• En pacientes con delirium las intervenciones no farmacológicas multicomponentes realizadas por un equipo interdisciplinario mejora los resultados clínicos.
• La anestesia regional en el momento de la cirugía y después de la operación puede mejorar el control del dolor y prevenir el delírium.

Recomendaciones con evidencia insuficiente:

• Es conocido que la intensidad de la sedación predispone a mayor riesgo de delirium pero los estudios sobre la instauración de electroencefalogrames (EEG) durante la sedación del procedimiento quirúrgico no muestran suficiente evidencia.
• Tampoco hay evidencias suficientes para recomendar a favor o en contra el uso de antipsicóticos de forma preventiva ni los ingresos a unidades especializadas para deliriums postoperatorios.

Acabaría resaltando que las medidas no farmacológicas y la formación del personal sanitario son sumamente importantes y evitan mucha iatrogenia. En las salas quirúrgicas no siempre hay profesionales formados en el manejo de este síndrome y hay que decir que el delirium sale caro al sistema sanitario, a menudo pasa desapercibido y es un síndrome prevenible.

 

Os adjunto el link del articulo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25495432

Signat/firmado: Francesc Riba Porquet geriatre/geriatra  @FrancescRiba

 

 

Un nou projecte per a disminuir trasllats potencialment evitables en centres residencials

Les transicions assistencials, no planificades des dels centres residencials als hospitals d’aguts continua essent un tema d’interès. L’edició del mes de Gener de la revista  JAGS, publica un nou model d’intervenció (basat en experiències prèvies)  en Nursing Homes (NH), que té com a objectiu disminuir els trasllats potencialment evitables (TPE) d’aquests centres als hospitals d’aguts.

El projecte, anomenat OPTIMISTIC (Optimising Patients Transfers, Impacting Medical quality, and Improving Syntoms), busca integrar diferents estratègies que ja s’han aplicat anteriorment.  Aquesta es centra en 3 nuclis principals: 1) millorar l’atenció mèdica, 2) millorar les transicions assistencials, i 3) millorar l’atenció pal·liativa en les situacions de final de vida. 

El primer eix,  basant-se en el projecte INTERACT ( www.interact2.net ) busca ajudar al personal assistencial  a detectar de forma precoç els signes que poden desencadenar una descompensació mèdica, per a realitzar un maneig pro-actiu intentant evitar que el procés acabi amb un TNP. Aquest, també inclou reunions  amb els residents i familiars, amb l’objectiu de buscar una atenció centrada en la persona.

El segon, busca millorar la coordinació, comunicació i seguretat dels trasllats entre els diferents nivells assistencials. Ja sigui en el moment d’anar als hospitals d’aguts, com en el retorn. La font novament és el projecte INTERACT.

El tercer, basat en el projecte Physicians Orders for Scope of Treatment (POST), busca establir amb els residents un diàleg estandarditzat sobre la planificació avançada davant el final de vida. Paral·lelament es realitza una formació específica al personal assistencial de les NH per poder manejar el final de vida en els pròpis centres.

El projecte finançat per un ajut oficial, es va poder implementar a 19 NH de l’estat d’Indiana. Des de Febrer 2013 a Gener de 2014 s’inclogueren un total de  4.035 residents ( mitjana d’edat de 80 anys, 73%dones i un 59% amb demència). Durant aquest període s’han registrat 910 trasllats no planificats, del quals s’han considerat el 28% com a evitables. Entre els factors de risc de trasllat han detectat: hospitalització recent en els últims 6 mesos, Insuficiència cardíaca crònica, demència amb símptomes psicològics i conductuals associats i pacients amb MPOC.

Els autors comenten que l’èxit d’aquesta nova iniciativa,  es valorarà en un primer lloc  mitjançant la reducció del nombre de TPE,  i en segon lloc, amb  l’estalvi econòmic que generarà a nivell d’hospitals d’aguts i d’atenció intermèdia.  Consideren que aquest es podrà invertir en millorar l’atenció en les NH.

Experiències anteriors com INTERACT han assolit parcialment els objectius de disminuir el TPE,  caldrà  seguir amb atenció aquest projecte per veure si assoleix els seus objectius.

Podeu trobar l’article en el següent enllaç: 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25537789

Podem construir nous ponts entre les realitats de l’hospital i de Primària?
Català: encetem nou debat sobre transicions assistencials a partir d’un article d’opinió publicat aquest gener a la revista New England Journal of Medicine sobre com millorar la personalització i la continuïtat de l'atenció dels pacients quan requereixen d’hospitalització. Es proposa un canvi de model que trenqui la separació marcada entre els àmbits hospitalari i de Primària, amb el potencial de millorar l'experiència d’atenció dels pacients i la satisfacció dels professionals, que, a més, ajudi a aconseguir adequats resultats assistencials (com ara durada de les estades o els reingressos).

La proposta és la següent: el metge de capçalera del pacient s’incorporaria a l’equip asistencial hospitalari, com a consultor; aquest realitzaria una visita dels seus pacients hospitalitzats al principi de l'ingrés, per tal de proporcionar suport i assessorament a pacient i familias i a l'equip mèdic d'hospital; la consulta se centraria en l’orientació i l'abast de l'estudi diagnòstic i del pla terapèutic; el metge de Primària escriuria una nota de consulta, destacant els elements clau de la història del pacient (incloent els aspectes psicosocials i familiars), examen físic i proves recents, i donaria indicacions útils pel diagnòstic i gestió de cada cas.

D’entre els aspectes a tenir en compte a l’hora d’aplicar aquest nou model apareixen: la limitació evident de la manca de temps de tots els implicats; les pressions assistencials dels diferents professionals; i la necessitat de reconèixer aquesta nova tasca des de diversos punts de vista, inclús l’econòmic, entre d’altres.

Comentari: des de la perspectiva de geriatres de l’hospital considerem que aquest article té un especial interés en el debat de com optimitzar el maneig de pacients d’alta complexitat o amb malaltia avançada. Tot i que amb la situació actual del sistema no es veu gaire proper un canvi conceptual de tanta magnitud, sembla un bon punt per a la reflexió de si som capaços de fer fluïr informació vital del seguiment (de treball continuat d’anys i també en les crisis repetides) pels professionals de Primària. Pensem per exemple en el treball que realitzen metges, infermers/es i treballadors/es socials respecte les decisions d’intensitat adequada d’atenció i les voluntats del pacient, o en aspectes socioculturals complexos que en moltes ocasions es perden en la voràgine de l’ingrés hospitalari. Vosaltres què en penseu? El diàleg promet.

 ¿Podemos construir nuevos puentes entre las medicinas hospitalaria y Primaria?

Español: empezamos nuevo debate sobre transiciones asistenciales a partir de un artículo de opinión publicado en enero en la revista New England Journal of Medicine sobre cómo mejorar la personalización y la continuidad de la atención de los pacientes cuando requieren hospitalización. Se proposne realizar un cambio de modelo que rompa la separación marcada entre los ámbitos hospitalario y de Primaria, con el potencial de mejorar la experiencia de atención de los pacientes y la satisfacción de los profesionales, que ayude a conseguir adecuados resultados asistenciales (como duración de las estancias o los reingresos).

La propuesta es la siguiente: el médico de cabecera del paciente se incorporaría al equipo asistencial hospitalario, como consultor; éste realizaría una visita de sus pacientes hospitalizados al principio del ingreso, a fin de proporcionar apoyo y asesoramiento a pacientes y familias y al equipo médico de hospital; la consulta se centraría en la orientación y el alcance del estudio diagnóstico y del plan terapéutico; el médico de Primaria escribiría una nota de consulta, destacando los elementos clave de la historia del paciente (incluyendo los aspectos psicosociales y familiares), examen físico y pruebas recientes, y daría indicaciones útiles para el diagnóstico y gestión de cada caso.

Entre los aspectos a tener en cuenta a la hora de aplicar este nuevo modelo aparecen: la limitación evidente de la falta de tiempo de todos los implicados; las presiones asistenciales de los diferentes profesionales; y la necesidad de reconocer esta nueva tarea desde varios puntos de vista, incluso el económico, entre otros.

Comentario: desde nuestra perspectiva de geriatras del hospital consideramos que este artículo tiene un especial interés en el debate de cómo optimizar el manejo de pacientes de alta complejidad o con enfermedad avanzada. Aunque con la situación actual del sistema no se ve muy próximo un cambio conceptual de tal magnitud, parece un buen punto para la reflexión de si estamos siendo capaces de hacer fluir información vital del seguimiento (de trabajo continuado de años y también de las crisis repetidas) por los profesionales de Primaria. Pensemos por ejemplo en el trabajo que realizan médicos, enfermeros/as y trabajadores/as sociales en las decisiones de intensidad adecuada de atención y en las voluntades del paciente, o en aspectos socioculturales complejos que en muchas ocasiones se pierden en la vorágine del ingreso hospitalario. ¿Vosotros qué pensáis? El diálogo promete.

Referència/Referencia:      

Goroll AH, Hunt DP. Bridging the hospitalist-primary care divide through collaborative care. N Engl J Med 2015;372(4):308-9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1411416

Miquel Àngel Mas, geriatre @DrMqAgMas

COM INCORPORAR L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT EN  LA  INVESTIGACIÓ EN GERIATRIA

Heidi L.Wald et all publiquen un article al Journal of General Internal Medicine on presenten diferents estratègies per desenvolupar una investigació científica que integri la medicina hospitalària amb la medicina geriàtrica, i que aquesta recerca estigui basada en una atenció centrada en el pacient. Aquesta investigació es creu necessària donada la situació actual d’atenció aguda del pacient geriàtric, que mostra un augment d’ingressos hospitalaris (amb els riscos i costos que comporta), juntament amb una inadequada formació en geriatria dels metges internistes (qui majoritàriament tracten a aquests pacients durant l’hospitalització aguda). Heidi L.Walt recorda que una recerca de resultats centrats en el pacient (Pacient-Centered Outcomes Research: PCOR) ha de:                    

-Valorar els beneficis i riscos de diferents tipus d’intervencions                                                          
-Incloure les preferències, autonomia i necessitats de cada persona, i examinar resultats d’interès per a la població geriàtrica, com l’estat funcional o qualitat de vida, versus resultats tradicionals (mortalitat a 30 dies).                                                                                                                            
-Incloure en els estudis major diversitat de participants, incloent presentacions atípiques de malalties agudes i pacients amb multimorbilitat.                                                                                                  
-Realitzar una investigació que optimitzi resultats, per exemple, optimitzant sistemes i models que han demostrat beneficis per als pacients fràgils hospitalitzats.

Basant-se en aquest model de recerca, Heidi L.Wald et all proposen treballar en 4 etapes bàsiques: Inicialment establir línies de recerca prioritàries, incloent les propostes de pacients geriàtrics, cuidadors, personal sanitari, investigadors i també de sistemes o serveis proveïdors. En un segons pas realitzar un procés de recerca de necessitats futures, amb una revisió sistemàtica de les àrees d’alta prioritat i posteriorment prioritzar els projectes de recerca plantejats en base a l’expectació de milloria en salut d’una intervenció, la possibilitat de que les troballes puguin ser implementades, la duració dels beneficis i el tamany de la població que es veuria afectada. Finalment plantejar a fundacions, societats científiques, etc. les propostes escollides, per a que les sol·licitin i financin.  

L’article promou també fer una avaluació dels resultats, esperant un creixement en el finançament de la investigació, augment de contingut sobre atenció al pacient gran hospitalitzat en congressos i en publicacions en revistes científiques rellevants, augment de l’interès de proveïdors de salut i de responsables polítics, majors adaptacions de models d’atenció de pacients grans hospitalitzats i canvis en la mesura de paràmetres de resultat tradicionals (costos, tassa de complicacions, tassa de reingressos), per mesures de resultats més centrats en el pacient (estat funcional, qualitat de vida...).

Incorporar en la recerca en geriatria l’atenció centrada en el pacient és una eina destinada finalment a millorar la qualitat d’atenció sanitària dels nostres pacients. L’aplicació o metodologia de recerca proposada, pot crear unes bases de coneixement que ens ajudin a prioritzar l’obtenció de resultats diferents als actuals. En medicina, i especialment en especialitats com la geriatria, on les intervencions a realitzar varien molt depenent de múltiples variables, és molt important que una d’aquestes variables sigui el que vol, necessita, desitja i creu el pacient. La investigació en geriatria ha de incorporar la búsqueda de resultats que importin a les persones d’edat avançada, sovint diferents dels resultats que importen a poblacions més joves, per després, amb coneixement i base científica, poder-ho aplicar en la pràctica clínica diària.  

COMO INCORPORAR LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE EN LA INVESTIGACIÓN EN GERIATRÍA

Heidi L.Wald et all publican un artículo en el Journal of General Internal Medicine donde presentan diferentes estrategias para desarrollar una investigación científica que integre la medicina hospitalaria con la medicina geriátrica, y que esta investigación esté basada en una atención centrada en el paciente. Esta investigación se cree necesaria dada la situación actual de atención paciente geriátrico agudo, que muestra un aumento de ingresos hospitalarios (con los riesgos y costes que conlleva), junto con una inadecuada formación en geriatría de los médicos internistas (quien mayoritariamente tratan a estos pacientes durante la hospitalización aguda). Heidi L.Walt recuerda que una búsqueda de resultados centrados en el paciente (Paciente-Centered Outcomes Research: PCOR) debe:

- Valorar los beneficios y riesgos de los diferentes tipos de intervenciones

- Incluir las preferencias, autonomía y necesidades de cada persona, y examinar resultados de interés para la población geriátrica, como la situación funcional o calidad de vida, versus resultados tradicionales (mortalidad a 30 días).

- Incluir en los estudios mayor diversidad de participantes, incluyendo presentaciones atípicas de enfermedades agudas y pacientes con multimorbilidad.

- Realizar una investigación que optimice resultados, por ejemplo, optimizando sistemas y modelos que han demostrado beneficios para los pacientes frágiles hospitalizados.

Basándose en este modelo de investigación, Heidi L.Wald et all proponen trabajar en 4 etapas básicas: Inicialmente establecer líneas de investigación prioritarias, incluyendo las propuestas de pacientes geriátricos, cuidadores, personal sanitario, investigadores y también de sistemas o servicios proveedores. En un según paso realizar un proceso de búsqueda de necesidades futuras, con una revisión sistemática de las áreas de alta prioridad y posteriormente priorizar los proyectos de investigación planteados en base a la expectación de mejoría en salud de una intervención, la posibilidad de que los hallazgos puedan ser implementadas, la duración de los beneficios y el tamaño de la población que se vería afectada. Finalmente plantear a fundaciones, sociedades científicas, etc. las propuestas escogidas, para que las soliciten y financien.

El artículo promueve también realizar una evaluación de los resultados, esperando un crecimiento en la financiación de la investigación, aumento de contenido sobre atención al paciente mayor hospitalizado en congresos y en publicaciones en revistas científicas relevantes, aumento del interés de proveedores de salud y de responsables políticos, aumento de adaptaciones de modelos de atención de pacientes mayores hospitalizados y cambios en la medida de parámetros de resultado tradicionales (costes, tasa de complicaciones, tasa de reingresos), por medidas de resultados más centrados en el paciente (estado funcional, calidad de vida ...).

Incorporar en la investigación en geriatría la atención centrada en el paciente es una herramienta destinada finalmente a mejorar la calidad de atención sanitaria de nuestros pacientes. La aplicación o metodología de investigación propuesta, puede crear unas bases de conocimiento que nos ayuden a priorizar la obtención de resultados diferentes a los actuales. En medicina, y especialmente en especialidades como la geriatría, donde las intervenciones a realizar varían mucho dependiendo de múltiples variables, es muy importante que una de estas variables sea lo que quiere, necesita, desea y cree el paciente. La investigación en geriatría debe incorporar la búsqueda de resultados que importen a las personas de edad avanzada, a menudo diferentes de los resultados que importan a poblaciones más jóvenes, para después, con conocimiento y base científica, poderlo aplicar en la práctica clínica diaria.