CRITERIS STOPP-START DE PRESCRIPCIÓ POTENCIALMENT INAPROPIADA EN ANCIANS: VERSIÓ 2

Els criteris STOPP-START recopilen els errors més comuns de tractament i omissió en la prescripció en les persones d’edat avançada. Els esmentats criteris van ser publicats per primera vegada l’any 2008 (i en castellà l’any 2009) per Gallagher et al a Irlanda, creats aplicant una tècnica de consens de Delphi i basats en l’evidència disponible en aquell moment.

Recentment, s’ha portat a terme una versió actualitzada dels criteris STOPP-START degut al canvi en l’evidència científica que sustenta la primera versió, a l’autorització de nous fàrmacs des del 2008 i a la identificació d’una llista més àmplia de medicaments considerats potencialment inapropiats. Aquesta versió serà publicada a la Revista Age and Ageing el maig del 2015 (disponible on line des d’octubre del 2014).

En el procés d’el.laboració i validació dels criteris STOPP-START versió 2 s’ha portat a terme una revisió dels criteris STOPP-START versió 1, s’han proposat nous criteris basant-se en l’evidència científica, s’han eliminat els criteris considerats obsolets i s’han dut a terme dues rondes de validació dels nous criteris mitjançant el consens de Delphi (19 experts en geriatria i farmacologia en ancians, de 13 països europeus).

En l’esmentat article es mostren 15 dels criteris STOPP-START versió 1 que NO han estat inclosos en la versió 2 degut a la manca d’evidència científica suficientment consistent en la literatura publicada:

- Criteris STOPP:
1) AAS sense història de símptomes d’oclusió coronària, cerebral o arterial perifèrica.
2) Bloquejants del canal del calci en l’estrenyiment crònic.
3) Betabloquejants no cardioselectius amb malaltia obstructiva crònica.
4) Ús d’AAS i warfarina en combinació, sense un antagonista del receptor histamina H2 (excepte cimetidina per la interacció amb la warfarina) o inhibidor de la bomba de protons.
5) Dipiridamol com monoteràpia per a la prevenció secundària cardiovascular.
6) AAS per al tractament del mareig no clarament atribuïble a malaltia cerebrovascular.
7) Fenotiazides en pacients amb epilèpsia.
8) Difenoxilat, loperamida o codeïna fosfat per al tractament de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloquejants selectius en homes amb incontinència urinària freqüent (per exemple, un o més episodis d’incontinència diària).
10) Antihistamínics de primera generació en pacients amb caigudes.
11) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb caigudes.
12) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb demència, excepte si estan indicats per al tractament pal•liatiu o maneig del dolor moderat-sever.

- Criteris START:
1) Metformina en diabetis mellitus tipus 2 +/- sd metabòlic (en absència d’insuficiència renal; per exemple creatinina sèrica > 150 micromol/l, o Filtrat Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.
3) Tractament amb estatines per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.

Comentari: Els criteris STOPP-START han demostrat ser una bona eina de detecció de prescripcions potencialment inapropiades i de millora de la qualitat de la prescripció en persones d’edat avançada en tots els àmbits assistencials.

Aquí teniu l’enllaç de l’àbstract en el pubmed: abstractpubmed

En el següent enllaç podreu accedir al suplement publicat on line en la Revista Age and Ageing. En els apèndixs 1 i 2 es mostren les referències bibliogràfiques que recolzen els criteris STOPP-START. En els apèndixs 3 i 4, la nova versió dels criteris STOPP-START.

suplementageandageing

També els convido a llegir detingudament la versió en castellà de la nova edició dels criteris STOPP/START publicats aquest mes a la Revista Española de Geriatria i Gerontologia. Podreu accedir a l’artícle fent clic en el següent enllaç.

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CRITERIOS STOPP-START DE PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA EN ANCIANOS: VERSIÓN 2

Los criterios STOPP-START recopilan los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en las personas de edad avanzada. Dichos criterios fueron publicados por primera vez en el año 2008 (y en español en 2009) por Gallagher et al en Irlanda, creados aplicando una técnica de consenso de Delphi y basados en la evidencia disponible en ese momento.

Recientemente, se ha llevado a cabo una versión actualizada de los criterios STOPP-START debido al cambio en la evidencia científica que sustenta la primera versión, a la autorización de nuevos fármacos desde el 2008 y a la identificación de una lista más amplia de medicamentos considerados potencialmente inapropiados. Dicha versión será publicada en la Revista Age and Ageing en mayo del 2015 (disponible on line desde octubre 2014).

En el proceso de elaboración y validación de los criterios STOPP-START versión 2 se ha llevado a cabo una revisión de los criterios STOPP-START versión 1, se han propuesto nuevos criterios basados en la evidencia científica, se han eliminado los criterios considerados obsoletos y se han realizado dos rondas de validación de los nuevos criterios mediante el consenso de Delphi (19 expertos en geriatría y farmacología en ancianos, de 13 países europeos).

En dicho artículo se muestran 15 de los criterios STOPP-START versión 1 que NO han sido incluídos en la versión 2 debido a la falta de evidencia científica suficientemente consistente en la literatura publicada:

- Criterios STOPP:
1) AAS sin historia de síntomas de oclusión coronaria, cerebral o arterial periférica.
2) Bloqueantes del canal del calcio en estreñimiento crónico.
3) Betabloqueantes no cardioselectivos con enfermedad obstructiva crónica.
4) Uso de AAS y warfarina en combinación, sin un antagonista del receptor histamina H2 (excepto cimetidina por la interacción con la warfarina) o inhibidor de la bomba de protones.
5) Dipiridamol como monoterapia para la prevención secundaria cardiovascular.
6) AAS para el tratamiento del mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular.
7) Fenotiazidas en pacientes con epilepsia.
8) Difenoxilato, loperamida o codeína fosfato para el tratamiento de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloqueantes selectivos en hombres con incontinencia urinaria frecuente (por ejemplo, uno o más episodios de incontinencia diaria).
10) Antihistamínicos de primera generación en pacientes con caídas.
11) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con caídas.
12) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con demencia, excepto si están indicados para tratamiento paliativo o manejo del dolor moderado-severo.

- Criterios START:
1) Metformina en diabetes mellitus tipo 2 +/- sd metabólico (en ausencia de insuficiencia renal; por ejemplo creatinina sérica > 150 micromol/l, o Filtrado Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.
3) Tratamiento con estatinas para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.

Comentario: Los criterios STOPP-START han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiadas y de mejora de la calidad de la prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales.

Aquí tenéis el enlace del ábstract en el pubmed abstractpubmed

En el siguiente enlace podréis acceder al suplemento publicado on line en la Revista Age and Ageing. En los apéndices 1 y 2 se muestran las referencias bibliográficas que apoyan a los criterios STOPP-START. En los apéndices 3 y 4, la nueva versión de los criterios STOPP-START.

suplementageandageing

También les invito a leer detenidamente la versión en español de la nueva edición de los criterios STOPP/START publicados este mes en la Revista Española de Geriatría y Gerontología. Podréis acceder a dicho artículo haciendo clic en el siguiente enlace.

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Tenim eines amb habilitat predictiva de les descompensacions i la mortalitat dels pacients grans amb MPOC?

El Febrer passat, la revista JAGS va publicar un estudi de cohorts prospectiu en pacients amb MPOC per tal de comparar els dos sistemes més utilitzats de valoració i severitat (GOLD 2013 i BODEx) i el seu valor per predir mortalitat i descompensacions en pacients majors de 65 anys, fins ara no inclosos en la majoria d’estudis.

La mostra definitiva va incloure 354 pacients de Taiwan diagnosticats prèviament de MPOC (segons criteris GOLD) entre els anys 2006 i 2012.  Les dades introduïdes en la inclusió de pacients van ser: edat, index de massa corporal, escala de disnea modificada del Research Council –Mmrc-, índex de comorbilitat de Charlson i funció pulmonar post-tractament broncodilatador. Es van excloure de l’estudi els pacients amb càncer de pulmó amb pronòstic de vida de 2 anys i els que van morir a l’any de seguiment.

La distribució dels participants,  es va realitzar en dos grups. Un, segons la classificació de GOLD (percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, dispnea i risc de descompensacions) i l’altre, segons la de BODEx (index de massa corporal, percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, disnea i nº de descompensacions).  En el grup de la classificació de GOLD es van dividir en 4 subgrups (A-D, de menor risc de descompensació i poca dispnea a més risc i major grau de dispnea). En el grup de la classificació BODEx es van dividir en 4 Quartils segons puntuació del 0 al 9 (Quartil 1-4, de menor a major puntuació segons severitat). Posteriorment,  es van comparar utilitzant estudi de regressió estadística.

Gairabé la meitat dels participants estaven en el grup de major severitat de la classificació de GOLD (subgrup D) i més de la meitat en el de menor severitat segons la de BODEx (Quartil 1). Els participants del subgrup B de GOLD (poc risc de descompensació amb dispnea moderada-severa) eren més grans i tenien major índex de massa corporal, comparat amb el subgrup C.

Després d’una mitja de seguiment de 2,8 anys, un 23,4% van morir, la majoria d’ells per causes respiratòries, arribant a poder fer una predicció de les descompensacions en un total de 262 pacients, arribant a la conclusió que:  la classificació de GOLD 2013 tenia bona capacitat predictiva de les descompensacions (subgrups C i D van tenir un major número de descompensacions/any en comparació als subgrups de menor risc) i també podia predir millor les descompensacions totals que el BODEx. La mortalitat segons anàlisi de Kaplan-Meier estadístic mostrava que cada percentil de la classificació de BODEx s’associava a major mortalitat i en el cas de la GOLD 2013 aquesta era major en el subgrup D. 

En aquest punt, es conclou que l’habilitat predictiva de descompensacions del GOLD 2013 és significativament millor que la del BODEx però no hi ha diferències significatives en la predicció de mortalitat.

L’estudi també va valorar l’estat funcional de 186 participants segons la ECOG performance status, amb la conclusió que la funcionalitat era un factor independent de mortalitat per qualsevol causa i que podria explicar perquè tant la classificació de GOLD com la de BODEx no són capaços de predir bé la mortalitat en aquests pacients. Anàlisis multivariables van mostrar que la dispnea, el nº de descompensacions anteriors i un menor índex de massa corporal també eren predictors independents de mortalitat.

Tenint en compte tots aquests resultats, probablement ens haurem de plantejar quina classificació creiem millor en la pràctica clínica habitual,  i si aquestes valoren realment la multidimensionalitat que necessitem per tal d’ajustar el tractament més enllà de l’estrictament respiratori, on sembla també que la dispnea i la funció tenen un paper especialment rellevant.

Aquí teniu el link de l’abstract!: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract

En Febrero pasado, la revista JAGS publicó un estudio prospectivo de cohortes en pacientes con EPOC con el fin de comparar los dos sistemas más utilizados de valoración y severidad (GOLD 2013 y BODEx) y su valor para predecir mortalidad y descompensaciones en pacientes mayores de 65 años, hasta la fecha no incluídos en la mayoría de estudios.

La muestra definitiva incluyó a 354 pacientes de Taiwan diagnosticados previamente de EPOC (según criterios GOLD) entre los años 2006 y 2012. Los datos introducidos en la inclusión de pacientes fueron: edad, índice de masa corporal, escala de disnea modificada del Research Council-Mmrc-, índice de comorbilidad de Charlson y función pulmonar post-tratamiento broncodilatador. Se excluyeron los pacientes con cáncer de pulmón con pronóstico de vida de 2 años y los que murieron al año de seguimiento.

La distribución de los participantes se realizó en dos grupos. Uno, según la clasificación de GOLD (porcentage de obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y riesgo de recurrencias) y el otro, según la de BODEx (índice masa corporal, porcentage de obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y número de descompensaciones). En el grupo de la clasificación de GOLD se dividieron en 4 subgrupos (A-D, de menor riesgo de descompensaciones y poca disnea a mayor riesgo y mayor disnea). En el grupo de BODEx se subdividieron en 4 quartiles según puntuación del 0 al 9 (quartil 1-4  de menor a mayor puntuación según severidad). Posteriormente, se compararon utilizando estudio de regresión estadística.

Casi la mitad de los participantes estaban en el grupo de mayor severidad de la clasificación de GOLD (subgrupo D) y más de la mitad en el de menor severidad según la de BODEx (Quartil 1). Los participantes del subgrupo B de GOLD (poco riesgo de descompensación con disnea moderada-severa) eran mayores y tenían mayor índice de masa corporal, comparado con el subgrupo C.

Tras una media de seguimiento de 2,8 años, un 23,4% fallecieron, siendo la mayoría de ellos por causas respiratorias, llegando a poder hacer una predicción de las decompensaciones en un total de 262 pacientes, llegando a la conclusión que la clasificación de GOLD 2013 tiene buen capacidad predictiva de las descompensaciones (subgrupos C y D tuvieron un mayor número de descompensaciones/año en comparación con los subgrupos de menor riesgo) y a su vez podía predecir mejor las descompensaciones totales que el BODEx. La mortalidad según análisis de Kaplan-Meier estadístico mostró que cada percentil de la clasificación de BODEx se asociaba a mayor mortalidad y en el caso de la GOLD 2013 ésta era mayor en el subgrupo D. En este punto, se concluye que la habilidad predictiva de descompensaciones del GOLD 2013 es significativamente mejor que la del BODEx pero no hay diferencias significativas en la predicción de mortalidad.

El estudio también valoró el estado funcional de 186 pacientes según la ECOG performance status llegando a la conclusión que la funcionalidad era un factor independiente de mortalidad por cualquier causa y que podría explicar porque tanto una como otra clasificación mencionadas no son capaces de predecirla bien en estos pacientes. Análisis multivariables mostraron  que la disnea, el nº de descompensaciones anteriores y un menor índice de masa corporal también eran predictores independientes de mortalidad.

Teniendo en cuenta todos estos resultados, probablemente nos tendremos que plantear qué clasificación creemos mejor en la práctica clínica habitual y si éstas valoran realmente la multidimensionalidad que necesitamos para ajustar el tratamiento más allá de lo estrictamente respiratorio, donde parece que la disnea y la función tienen un papel especialmente importante.

¡Aquí os dejo el link al abstract! http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract

Estan preparats els familiars de residents per la mort del seu parent? I, com és el seu dol?

Aquesta setmana us convido a fer una mirada cap a aspectes psicosocials i dol.  Estar preparat per la mort d’un familiar es relaciona amb una millor elaboració del dol posterior, i, al contrari, no estar-ho pot ser un factor de risc per presentar un dol complicat i, fins i tot, per morbiditat psiquiàtrica. Però, quin són els factors que fan que els cuidadors/familiars (C/F) estiguin preparats? Aquesta pregunta és la que intenta respondre l’article de la Journal of Palliative Medicine mitjançant l’estudi de C/F de persones ingressades recentment en una residència (PIR). L’estudi  analitza dades secundaries obtingudes en un assaig controlat randomitzat en el que s’estudiava l’efecte d’una intervenció psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grup intervenció rebia durant 6 mesos accions vinculades al coneixement de la residència i els seus procediments; la planificació anticipada de cures (PAC); i el benestar emocional, mentre que el grup control rebia només informació.  Es feia una avaluació inicial en la que es valoraven variables del C/F relacionades amb depressió (mitjançant la CES-D Scale de 10 ítems), dol complicat (amb la Complicated Grief Scale), la preparació per la mort de la PIR i la participació en la PAC  (escala de sis ítems de Teno JM. PMID 11532588), característiques sociodemogràfiques (edat, gènere, raça, educació i tipus de relació/ parentiu amb la PIR). De la PIR es valorava el seu estat funcional, (7 ADL Scale) i la presencia de símptomes i alteració de comportament (dolor, ansietat, tristor, problemes respiratoris i expressió de voler morir). Es van estudiar 217 C/F (108 del grup control i 109 del grup intervenció) i es feia el seguiment 18 mesos. Durant l’estudi es van morir 89 PIR (48 del grup control i 41 del grup intervenció). La majoria de C/F eren dones, presentaven risc de depressió  i tenien PIRs amb 6 o 7 activitats de la vida diària alterades. Quasi el 50% visitaven un cop al dia la seva PIR i quasi el 60% seguien participant en la seva cura quan les visitava. En les preguntes sobre la PAC, les respostes van ser positives entre un 64 i un 87%, el que suposava una alta percepció de participació en la PAC. En relació a les expectatives i preparació per la mort de la seva  PIR, els resultats van ser diferents entre el  grup dels C/F que van patir la pèrdua del seu PIR i els que no, tenint major percepció que el seu parent podia morir en els 6 mesos posteriors i havien parlat més amb l’equip de la residència al respecte, tot i que consideraven que estaven menys preparats, els qu van patir la pèrdua. Un 16% dels C/F van presentaven dol complicat. Amb  models de regressió multivariants van identificar que el que es relacionava amb estar preparat per la mort del seu parent era el tipus de relació que tenien C/ F amb la PIR (menys preparades les mullers), haver participat en la PAC,  la depressió (menys preparats els que en pateixen) i que la PIR hagués manifestat sentiments de voler morir. També van predir que el grau de complicació del dol es relaciona amb  la depressió prèvia a la pèrdua (més complicació en persones que la pateixen) i amb la preparació del C/F per la mort del seu parent (més preparats, menys complicació del dol). La depressió posterior al dol es relacionava amb majors nivells de depressió inicial i estats basals de major dependència de la PIR.

Aquest estudi posa de manifest la necessitat i la possibilitat de treballar proactivament amb C/F de les PIR. És indispensable l’avaluació, la comunicació i el seguiment familiar per tal d’oferir una atenció integral i de qualitat,  ja que no només té conseqüències en el moment de l’atenció a la persona, sinó que pot tenir repercussions més enllà de la seva mort. Podeu trobar el resum de l’article a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469737

¿Están preparados los familiares de los residentes para la muerte de su pariente? Y ¿cómo es su duelo?  

 Esta semana os invito a echar un vistazo a aspectos psicosociales y duelo. Estar preparado para la muerte de un familiar se relaciona con una mejor elaboración del duelo posterior, y al contrario, no estarlo puede ser un factor de riesgo para presentar un duelo complicado y hasta morbilidad psiquiátrica. Pero ¿cuáles son los factores que hacen que los cuidadores/familiares (C/F) estén preparados? Esta pregunta es la que intenta responder el artículo de la  Journal of Palliative Medicine mediante el estudio de  C/F de personas ingresadas recientemente en una residencia (PIR). El estudio analiza datos secundarios obtenidos en un ensayo controlado randomizado en el que se estudiaba el efecto de una intervención psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grupo intervención recibía durante 6 meses acciones vinculadas al conocimiento de la residencia y  sus procedimientos; la planificación anticipada de cuidados (PAC); y el bienestar emocional, mientras que el grupo control recibía sólo información. Se hizo una evaluación inicial en la que se valoraban variables del C/F relacionadas con depresión (mediante la CES-D Scale de 10 ítems), duelo complicado (con la Complicated Grief Scale), la preparación para la muerte de la PIR y la participación en la PAC  (escala de seis ítems de Teno JM. PMID 11532588), características sociodemográficas (edad, género, raza, educación y tipo de relación/ parentesco con la PIR). De la PIR se valoraba su  estado funcional, (7 ADL Scale) y la presencia de síntomas y alteración de comportamiento (dolor, ansiedad, tristeza, problemas respiratorios y expresión de querer morir). Se estudiaron 217 C/F (108 del grupo control y 109 del grupo intervención) y se hacía seguimiento 18 meses. Durante el estudio murieron 89 PIR (48 del grupo control y 41 del grupo intervención). La mayoría de C/F eran mujeres, presentaban riesgo de depresión  y tenían PIRs con 6 ó 7 AVD alteradas. Casi el 50% visitaban una vez al día su PIR y casi el 60% seguían participando en su cuidado cuando las visitaba. En las preguntes sobre la PAC, las respuestas fueron positivas entre un 64 y un 87%, lo que suponía una alta precepción de participación en la PAC. En relación a las expectativas y preparación para la muerte de su  PIR, los resultados fueron diferentes entre el  grupo de C/Fs que sufrieron la perdida de su PIR y los que no, teniendo mayor percepción de que su pariente  podía morir en los 6 meses posteriores y habían hablado más al respecto con el equipo de la residencia, a pesar que consideraban que estaban menos preparados los que perdieron a su pariente. Un 16% de los C/F presentaron duelo complicado.   Con modelos de regresión multivariantes identificaron que lo que se relaciona con estar preparado para la muerte de su pariente es el tipo de relación que tenían C/F con la PIR (menos preparadas las esposas), haber participado en la PAC, la depresión (menos preparados los que la tienen) y que la PIR hubiera manifestado sentimientos de querer morir.  También predijeron que el grado de complicación del duelo se relaciona con la depresión previa  a la pérdida (más complicación en persones que la padecen) y con la preparación del C/F para la muerte del su pariente (más preparados, menos complicación del duelo). La depresión posterior al duelo se relacionaba con mayores niveles de depresión inicial y estados basales de mayor dependencia de la PIR.

Este estudio pone de manifiesto la necesidad y la posibilidad de trabajar proactivamente con C/F de las PIR. Es indispensable la evaluación, la comunicación y el seguimiento familiar con tal de ofrecer una atención integral y de calidad, ya que no sólo tiene consecuencias en el momento de la atención a la persona, sino que puede tener repercusión más allá de su muerte. Podéis encontrar el resumen del artículo en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469737