Medicina Basada en l’Evidència (MBE): què podem aportar els geriatres per renéixer-la?

Català: Aquesta setmana al blog revisem un article especial, publicat fa uns mesos a la revista British Medical Journal, per reflexionar sobre futures inovacions a la vista en el camp de la geriatria. En aquest paper un grup d’experts en MBE escriuen un assaig crític sobre el passat i el futur d’aquest moviment que tant d’èxit i seguidors ha tingut en les darreres dècades. El que fan és exposar punts que orienten cap a una espècie de col·lapse d’aquesta metodologia, en base a un ús no del tot adequat que se n’ha fet i a la manca d’adaptabilitat de la mateixa a determinades realitats. Els principals arguments per parlar de crisi en el moviment són: 1. La "marca de qualitat" basada en l'evidència ha estat objecte d'apropiació indeguda per múltiples interessos creats; 2. El volum d’evidència, especialment les guies de pràctica clínica, s'ha convertit en immanejable; 3. Els beneficis estadísticament significatius poden ser marginals en la pràctica clínica; 4. Normes poc flexibles i tecnologia poden desviar l’atenció més cap a la gestió que no pas cal al pacient; 5. Les guies basades en l’evidència sovint són poc útils pels pacients amb multimorbilitat.

Amb tot, l’article va molt més enllà de la crítica. Els autors defensen una evolució del moviment cap a una evidència adaptada a les múltiples complexitats de les persones del nostre temps. Així, serien principals característiques de la nova “MBE real”: 1. Fa de l’atenció ètica del pacient una prioritat màxima; 2. Exigeix ​​proves individualitzades en un format que els metges i els pacients puguin entendre; 3. Es caracteritza per l'opinió d'experts en lloc de serguir regles mecàniques; 4. Comparteix les decisions amb els pacients a través de converses amb sentit; 5. Es basa en una forta relació metge/pacient i reforça aspectes humans de l'atenció; 6. Aplica aquests principis a escala comunitària per a una salut pública basada en l'evidència.

A mode de resum, Trisha Greenhalgh i col·laboradors volen posar sobre la taula que, malgrat que la MBE ha tingut molts beneficis fins ara, també ha comportat conseqüències negatives. El programa de punts que ofereixen podria fer-ne renéixer el moviment, orientant-lo a proporcionar evidència útil i combinable amb l’experiència personal i col·lectiva. Es tractaria d’alguna manera d’enfocar la recerca al “món real” i als “pacients reals” amb visions més pragmàtiques i dirigides a aportar solucions contextualitzades pels propis experts, amb un paper actiu dels malalts, per tal d’oferir “la millor opció possible” per a cada cas.

Comentari: La pregunta sobre si podem fer renéixer la MBE, és molt suggerent per nosaltres els geriatres. Com especialistes, hem viscut el creixement de l’especialitat aferrant-nos al moviment basat en l’evidència (la validació de la tecnologia clínica Comprehensive Geriatric Assessment als anys 80 n’és un clar exemple), però fa anys que ens preguntem com aplicar la MBE a persones grans amb múltiples condicions cròniques. Vivim cada dia la poca aplicabilitat de moltes guies i dubtem en com interpretar assajos clínics en què sistemàticament les persones majors de 80 anys n’han estat excloses.

Amb tot, no renunciem a seguir sent escrupulosos a l’hora de buscar evidències científiques pels nostres pacients. Hem d’aportar noves idees i compartir la nostra expertesa en el disseny i l’avaluació d’intervencions complexes en casos de continuades interaccions de tractaments. Podrem així resoldre millor les demandes de resultats finals adequats en una població amb múltiples condicions de salut que necessita cada cop respostes més individualitzades. Es tractaria de definir, compartir i mesurar les nostres metodologies multidimensionals interprofessionals, en el marc de noves onades de recerca d’evidències més “reals”.

Medicina Basada en la Evidencia (MBE): ¿qué podemos aportar los geriatras para que renazca?

Español: Esta semana en el blog revisamos un artículo especial, publicado hace unos meses en la revista British Medical Journal, para reflexionar sobre futuras inovaciones a la vista en el campo de la geriatría. En este paper un grupo de expertos en MBE escriben un ensayo crítico sobre el pasado y el futuro de este movimiento que tanto éxito y seguidores ha tenido en las últimas décadas. Lo que hacen es exponer puntos que orientan hacia una especie de colapso de esta metodología, en base a un uso no muy adecuado que se ha hecho de la misma, y a la su falta de adaptabilidad a determinadas realidades. Los principales argumentos para hablar de crisis en el movimiento son: 1. La " marca de calidad" basada en la evidencia ha sido objeto de apropiación indebida por múltiples intereses creados; 2. El volumen de evidencia, especialmente las guías de práctica clínica, se ha convertido en inmanejable; 3. Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica; 4. Normas poco flexibles y tecnología pueden desviar la atención más hacia la gestión que hacia el paciente; 5. Las guías basadas en la evidencia a menudo son poco útiles para los pacientes con multimorbilidad.

El artículo va mucho más allá de la crítica. Los autores defienden una evolución del movimiento hacia una evidencia adaptada a las múltiples complejidades de las personas de nuestro tiempo. Así, serían principales características de la nueva " MBE real" : 1. Hace de la atención ética del paciente una prioridad máxima; 2. Exige pruebas individualizadas en un formato que los médicos y los pacientes puedan entender; 3. Se caracteriza por la opinión de expertos en lugar de serguir reglas mecánicas; 4. Comparte las decisiones con los pacientes a través de conversaciones con sentido; 5. Se basa en una fuerte relación médico/paciente y refuerza aspectos humanos de la atención; 6. Aplica estos principios a escala comunitaria para una salud pública basada en la evidencia.

A modo de resumen, Trisha Greenhalgh y colaboradores ponen sobre la mesa que, a pesar de la MBE ha tenido muchos beneficios hasta ahora, también ha comportado consecuencias negativas. El programa de puntos que ofrecen podría hacer renacer el movimiento, orientándolo a proporcionar evidencia útil y combinable con la experiencia personal y colectiva. Se trataría de enfocar la investigación al "mundo real" y a "pacientes reales", con visiones más pragmáticas y dirigidas a aportar soluciones contextualizadas por los propios expertos, con un papel activo de los enfermos, para ofrecer "la mejor opción posible " para cada caso.

Comentario: La pregunta sobre si podemos hacer renacer la MBE, es muy sugerente para nosotros los geriatras. Como especialistas, hemos vivido el crecimiento de la especialidad aferrándonos al movimiento basado en la evidencia (la validación de la tecnología clínica Comprehensive Geriatric Assessment en los años 80 es un claro ejemplo), pero hace años que nos preguntamos cómo aplicar la MBE a personas mayores con múltiples condiciones crónicas. Vivimos cada día la poca aplicabilidad de diversas guías y dudamos en cómo interpretar ensayos clínicos en los que sistemáticamente las personas mayores de 80 años han sido excluidas.

Aún así, no renunciamos a seguir siendo escrupulosos a la hora de buscar evidencias científicas para nuestros pacientes. Debemos aportar nuevas ideas y compartir nuestra experiencia en el diseño y la evaluación de intervenciones complejas en casos de continuadas interacciones de tratamientos. Podremos así resolver mejor las demandas de resultados finales adecuados en una población con múltiples condiciones de salud que necesita cada vez respuestas más individualizadas. Se trataría de definir, compartir y medir nuestras metodologías multidimensionales interprofesionales, en el marco de nuevas oleadas de búsqueda de evidencias más "reales".

Referències/Referencias:      

Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056639/pdf/bmj.g3725.pdf

Tarazona-Santabalbina FJ, Rubenstein LZ. Valoración geriátrica integral siglo XXI. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49(2):47-8.

Miquel Àngel Mas, geriatre @DrMqAgMas .

Els Virtual Wards i les rehospitalitzacions

El concepte Virtual Ward (VW), és recent (http://en.wikipedia.org/wiki/Virtual_wards ), i des dels seus inicis va generar molta expectació. Els VW busquen donar suport a la comunitat dels pacients amb situacions socials i mèdiques complexes mitjançant una intervenció multidisciplinar. Entre d’altres, un dels seus objectius és evitar l’ús no programat dels hospitals d’aguts.

En un recent article publicat al JAMA, realitzat a Ontàrio (Canadà), intenten demostrar que els VW poden millorar els objectius de salut a la comunitat després de l’alta i disminuir el nombre de reingresos. Mitjançant un estudi aleatoritzat i randomitzat de pacients donats d’alta dels hospitals d’aguts (n=1923) i alt risc de rehospitalització (índex LACE ≥10). Analitzen dues cohorts paral·leles (n=960 tractament habitual i n=963 al VW).  El grup d’intervenció rebia una atenció directa (trucades, visites domiciliaries o a consultes externes) d’un equip interprofessional que es reunia diàriament i planificava un pla de cures individualitzat (mitjana de 6.3±2.1 reunions , 2,8±0.95 visites domiciliaries, i estada mitja de 35.5±27 dies per episodi). Principal objectiu: rehospitalització o defunció dintre dels 30 primers dies de l’alta hospitalària. Secundari:  rehospitalitzacio o defunció als 90, 6mesos o 1 any, nombre de visites a urgències i admissió a centres residencials. Respecte als resultats: el 21.2% dels pacients del grup intervenció, respecte 24.6% del grup control presentaren un reingrés o defunció durant el primer mes (p=0.09). Les diferències es mantenien no significatives la resta de variables resultat estudiades.

Els autors argumenten els seus resultats a la falta de coordinació, integració de les TIC i  fragmentació del sistema sanitari. També per el baix nombre de visites domiciliaries dels facultatius i a falta d’un sistema de telemonitorització. Acaben argumentant que possiblement poques rehospitalitzacions es poden prevenir, i del fenomen ja comentat en el nostre bloc del pacient hospital depenent.

Tot i que en els últims anys s’han realitzat dues revisions sistemàtiques importants sobre intervencions per disminuir la taxa de reingressos, una amb resultats negatius (Hansen et al. 2011) i l’altre positius (Leppin et al. 2014), i el tema dels VW encara mai s’havia explorat en aquest àmbit. De la mateixa manera, el present article m’ha plantejat la semblança del model de PADES geriàtric o Hospitalització domiciliaria (HD) que funciona al nostre País, amb els famosos VW; i que segurament aporten un suport a domicili més intens i integrat que el VW de l’estudi.  Desconec si s’ha valorat l’impacte dels PADES I HD en les rehospitalitzacions, però estic segur que seria un tema molt interessant d’explorar.

Podeu trobar l’article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25268437

Per cert, recentment el bloc de gestió clínica del Dr. Varela també se’n ha fet ressò d’aquest article, aquí teniu l’enllaç per si voleu saber que en comenten.

Los Virtual Wards y las rehospitalizaciones

El concepto Virtual Ward (VW), es reciente (http://en.wikipedia.org/wiki/Virtual_wards), y desde sus inicios generó mucha expectación. Los VW buscan apoyar a la comunidad de los pacientes con situaciones sociales y médicas complejas mediante una intervención multidisciplinar. Entre otros, uno de sus objetivos es evitar el uso no programado de los hospitales de agudos.

En un reciente artículo publicado en JAMA, realizado en Ontario (Canadá), intentan demostrar que los VW pueden mejorar los objetivos de salud en la comunidad después del alta y disminuir el número de reingresos. Mediante un estudio aleatorizado y randomizado de pacientes dados de alta de los hospitales de agudos (n=1923) y alto riesgo de rehospitalización (índice LACE ≥10). Analizan dos cohortes paralelas (n=960 tratamiento habitual i n=963 al VW). El grupo de intervención recibía una atención directa (llamadas, visitas domiciliarias o en consultas externas) de un equipo interprofesional que se reunía diariamente y planificaba un plan de cuidados individualizado (media de 6.3±2.1 reuniones, 2,8±0.95 visitas domiciliarias, y estancia media de 35.5±27 días por episodio). Principal objetivo: rehospitalización o fallecimiento dentro de los 30 primeros días del alta hospitalaria. Secundario: rehospitalización o fallecimiento a los 90, 6 meses o 1 año, número de visitas a urgencias y admisión a centros residenciales. Respecto a los resultados: el 21.2% de los pacientes del grupo intervención, respecto 24.6% del grupo control presentaron un reingreso o fallecimiento durante el primer mes (p=0.09). Las diferencias se mantenían no significativas resto de variables resultado estudiadas.

Los autores argumentan sus resultados a la falta de coordinación, integración de las TIC y fragmentación del sistema sanitario. También por el bajo número de visitas domiciliarias de los facultativos y a falta de un sistema de telemonitorización. Acaban argumentando que posiblemente pocas rehospitalizaciones se pueden prevenir, y del fenómeno ya comentado en nuestro blog del paciente hospital dependiente.

Aunque en los últimos años se han realizado dos revisiones sistemáticas importantes sobre intervenciones para disminuir la tasa de reingresos, una con resultados negativos (Hansen et al. 2011) y el otro positivos (Lepper et al. 2014), el tema de los VW todavía nunca se había explorado en este ámbito. Del mismo modo, el presente artículo me ha planteado la semejanza del modelo de PADES geriátrico o Hospitalización domiciliaria (HD) que funciona en nuestro País, con los famosos VW; y que seguramente aportan un apoyo a domicilio más intenso e integrado que el VW del estudio. Desconozco si se ha valorado el impacto de los PADES y HD en las rehospitalizaciones, pero estoy seguro de que sería un tema muy interesante explorar.

El artículo se encuentra en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25268437

Por cierto, recientemente el bloque de gestión clínica del Dr. Varela también se ha hecho eco de este artículo, aquí tenéis el enlace por si queréis saber que comentario hacen al respecto.

El dolor crònic i les persones grans, un repte encara per resoldre.

Aquest novembre publica Karttunen NM. a la revista Age and Ageing un estudi que intenta conèixer com viuen el dolor crònic les persones grans i quins són els factors que s’associen a un dolor crònic persistent. Es tracta d’un de seguiment a 3 anys a >75 anys de la comunitat de la ciutat de Kuopio, Finlàndia, que presentin un dolor crònic musculoesquelètic. Aquest estudi és un sub-anàlisi d’un estudi més important, el GeMS study (Geriatric Multidisciplinary Strategy for the Good Care of the Elderly), on la mostra és de 1000.

S’obte finalment una mostra de 270 pacients amb dolor crònic muslculoesquelètic, la majoria dones (75.2%) , d’uns 82.3 anys. Per valorar com viuen el dolor crònic, se’ls pregunta per l’esperança de rebre més atenció mèdica per a controlar del seu dolor, i destaca com a l’inici, un 41% dels pacients esperen que el metge presti més atenció el control del seu dolor, i al llarg de 3 anys, el 31% persisteixen amb aquesta idea. Entre aquests pacients destaca una major prevalença de símptomes depressius, osteoartritis, dificultats per caminar 400 m, ús diari d’analgèsics, pitjor salut percebuda i intensitat del dolor moderada o severa. L’esperança d’un major control del dolor significa un mal control actual del dolor, que podria indicar una falta de reconeixement del dolor per part dels professionals. Karttunen et all encoratgen als clínics que preguntin pel dolor i que fomentin una esperança realista en relació al seu control.

La idea de que pràcticament la meitat dels pacients amb dolor crònic musculoesquelètic esperen major atenció al seu dolor per part dels clínics, i que un terç segueix esperant aquesta major atenció 3 anys després, indica que entre la població de més edat hi ha moltes persones que pateixen dolor diàriament, i que som incapaços, de moment, de trobar-hi solució (sent molt certa la dificultat extra de tractar el dolor en una població envellida, pluripatològica i polimedicada).  Es un tema encara per resoldre, però mentrestant els nostres grans pateixen.

                                                                                                                                                       

El dolor crónico y las personas mayores, un reto aún por resolver.

En noviembre publica Karttunen NM. en la revista Age and Ageing un estudio que intenta conocer cómo viven el dolor crónico las personas mayores y cuáles son los factores que se asocian a un dolor crónico persistente. Se trata de un seguimiento a 3 años en> 75 años de la comunidad de la ciudad de Kuopio, Finlandia, que presentan un dolor crónico musculoesquelético. Este estudio es un sub-análisis de un estudio más importante, el GEMS study (Geriatric Multidisciplinary Strategy for the Good Care of the Elderly), donde la muestra es de 1000.

Se obtiene finalmente una muestra de 270 pacientes con dolor crónico muslculoesquelètic, la mayoría mujeres (75.2%), de unos 82.3 años. Para valorar cómo viven el dolor crónico, se les pregunta por la esperanza de recibir más atención médica para controlar su dolor, y destaca como al inicio, un 41% de los pacientes esperan más atención en el control de su dolor, y a lo largo de 3 años, el 31% persisten con esta idea. Entre estos pacientes destaca una mayor prevalencia de síntomas depresivos, osteoartritis, dificultades para caminar 400 m, uso diario de analgésicos, peor salud percibida e intensidad del dolor moderada o severa.La esperanza de un mayor control del dolor significa un mal control actual del dolor, que podría indicar una falta de reconocimiento del dolor por parte de los profesionales. Karttunen et all alientan a los clínicos a que pregunten por el dolor y que fomenten una esperanza realista en relación a su control.

La idea de que prácticamente la mitad de los pacientes con dolor crónico musculoesquelético esperan mayor atención a su dolor por parte de los clínicos, y que un tercio sigue esperando esta mayor atención 3 años después, indica que entre la población de más edad hay muchas personas que sufren dolor a diario, y que somos incapaces, de momento, de encontrar solución (siendo muy cierta la dificultad extra de tratar el dolor en una población envejecida, pluripatológica y polimedicada). Es un tema aún por resolver, pero mientras tanto nuestros mayores sufren.

Els programes de seguiment dels pacients d’edat avançada amb insuficiència cardíaca són eficaços?

Els programes d’intervenció en pacients amb insuficiència cardíaca d’alt risc redueixen el percentatge d’ingressos hospitalaris, milloren la qualitat de vida i la supervivència, i redueixen els costos. Però aquests beneficis són controvertits en pacients d’edat avançada ja que molts d’aquests individus són exclosos d’aquests estudis. Per això m’agradaria comentar un article publicat recentment a l’European Geriatric Medicine per geriatres d’un hospital de Cáceres, sobre l’eficàcia d’un programa de seguiment en pacients ancians amb insuficiència cardíaca després de l’alta hospitalària. Es tracta d’un estudi prospectiu aleatoritzat i controlat, en el qual es van reclutar pacients que van ingressar al Servei de Geriatria de forma consecutiva per insuficiència cardíaca. Es van excloure de l’estudi els pacients amb malaltia terminal, enllitats, demència (GDS > 5) o altres malalties psiquiàtriques severes, els que no era possible dur a terme el seguiment i els que van refusar participar-hi. Finalment es van incloure 117 pacients amb una edat mitjana de 85 anys. Cinquanta-nou pacients van ser inclosos en el grup d’intervenció (rebien educació sanitària, control terapèutic i seguiment acurat per part d’un equip interdisciplinar en hospital de dia de Geriatria, mitjançant un contacte telefònic a les 48 hores de l’alta hospitalària, avaluació als 10 dies, al mes i als 6 mesos, així com atenció a hospital de dia o per via telefònica en cas que ho requerissin) i 58 pacients van rebre atenció sanitària estàndard per part del metge d’atenció primària i en alguns casos, rebien atenció per part de geriatres no membres de l’estudi de recerca, a consultes externes de manera puntual. Després del període de seguiment (un any o fins que van morir), el grup de pacients que van rebre intervenció per part d’un equip interdisciplinar en l’hospital de dia de Geriatria, van presentar menys aconteixements per qualsevol causa en relació amb el grup control [una reducció del 30% (RR:2,25; p = 0,032)]. La probabilitat de patir algun aconteixement entre la primera visita i durant el període de seguiment va ser significativament inferior en el grup d’intervenció (log-rank: 5,79; p = 0,016). D’altra banda, la qualitat de vida va millorar significativament en el grup d’intervenció (p = 0,035). Així doncs, la insuficiència cardíaca podria ser una malaltia paradigmàtica, de manera que aquest tipus de seguiment es podria fer extensiu a poblacions amb altres malalties, o fins i tot a pacients amb elevada comorbiditat i complexitat en general. D’altra banda, m’agradaria destacar la importància d’incloure els pacients d’edat avançada en aquest tipus de programes d’intervenció. Article: Effectiveness of a follow-up program for elderly heart failure patients after hospital discharge. A randomized controlled trial. J.L. González-Guerrero, T. Alonso-Fernández, N. García-Mayolín, N. Gusi, J.M. Ribera-Casado. European Geriatric Medicine 2014;5:252-257 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878764914000825


 ¿Los programas de seguimiento de los pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardiaca son eficaces?
Los programas de intervención en pacientes con insuficiencia cardiaca de alto riesgo reducen el porcentaje de ingresos hospitalarios, mejoran la calidad de vida y la supervivencia, y reducen los costes. Pero estos beneficios son controvertidos en pacientes de edad avanzada ya que muchos de estos individuos son excluidos de estos estudios. Por este motivo, me gustaría comentar un artículo publicado recientemente en el European Geriatric Medicine por geriatras de un hospital de Cáceres, sobre la eficacia de un programa de seguimiento en pacientes ancianos con insuficiencia cardiaca después del alta hospitalaria. Se trata de un estudio prospectivo aleatorizado y controlado, en el cual se reclutaron pacientes que ingresaron en el Servicio de Geriatría de forma consecutiva por insuficiencia cardiaca. Se excluyeron del estudio los pacientes con enfermedad terminal, encamados, demencia (GDS > 5) u otras enfermedades psiquiátricas severas, los que no era posible llevar a cabo el seguimiento y los que rechazaron participar. Finalmente se incluyeron 117 pacientes con una edad media de 85 años. Cincuenta y nueve fueron incluidos en el grupo de intervención (recibían educación sanitaria, control terapéutico y seguimiento estrecho por parte de un equipo interdisciplinar en hospital de día de Geriatría, mediante un contacto telefónico a las 48 horas del alta hospitalaria, evaluación a los 10 días, al mes y a los 6 meses, así como atención en hospital de día o por vía telefónica en caso de que lo requirieran) y 58 pacientes recibieron atención sanitaria estándar por parte del médico de atención primaria y en algunos casos, recibían atención por parte de geriatras no miembros del equipo de investigación, en consultas externas de manera puntual. Después del periodo de seguimiento (un año o hasta que murieron), el grupo de pacientes que recibieron intervención por parte de un equipo interdisciplinar en el hospital de día de Geriatría, presentaron menos acontecimientos por cualquier causa en relación con el grupo control [una reducción del 30% (RR: 2,25; p = 0,032)]. La probabilidad de sufrir algún acontecimiento entre la primera visita y durante el periodo de seguimiento fue significativamente inferior en el grupo de intervención (log-rank: 5,79; p = 0,016). Por otro lado, la calidad de vida mejoró significativamente en el grupo de intervención (p = 0,035). La insuficiencia cardiaca podría ser una enfermedad paradigmática, de manera que este tipo de seguimiento se podría hacer extensivo a poblaciones con otras enfermedades, o incluso a pacientes con elevada comorbilidad y complejidad en general. Por otro lado, me gustaría destacar la importancia de incluir los pacientes de edad avanzada en estos tipos de programas de intervención. Artículo: Effectiveness of a follow-up program for elderly heart failure patients after hospital discharge. A randomized controlled trial. J.L. González-Guerrero, T. Alonso-Fernández, N. García-Mayolín, N. Gusi, J.M. Ribera-Casado. European Geriatric Medicine 2014;5:252-257 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1878764914000825