Medicina Basada en l’Evidència (MBE): què podem aportar els geriatres per renéixer-la?

Català: Aquesta setmana al blog revisem un article especial, publicat fa uns mesos a la revista British Medical Journal, per reflexionar sobre futures inovacions a la vista en el camp de la geriatria. En aquest paper un grup d’experts en MBE escriuen un assaig crític sobre el passat i el futur d’aquest moviment que tant d’èxit i seguidors ha tingut en les darreres dècades. El que fan és exposar punts que orienten cap a una espècie de col·lapse d’aquesta metodologia, en base a un ús no del tot adequat que se n’ha fet i a la manca d’adaptabilitat de la mateixa a determinades realitats. Els principals arguments per parlar de crisi en el moviment són: 1. La "marca de qualitat" basada en l'evidència ha estat objecte d'apropiació indeguda per múltiples interessos creats; 2. El volum d’evidència, especialment les guies de pràctica clínica, s'ha convertit en immanejable; 3. Els beneficis estadísticament significatius poden ser marginals en la pràctica clínica; 4. Normes poc flexibles i tecnologia poden desviar l’atenció més cap a la gestió que no pas cal al pacient; 5. Les guies basades en l’evidència sovint són poc útils pels pacients amb multimorbilitat.

Amb tot, l’article va molt més enllà de la crítica. Els autors defensen una evolució del moviment cap a una evidència adaptada a les múltiples complexitats de les persones del nostre temps. Així, serien principals característiques de la nova “MBE real”: 1. Fa de l’atenció ètica del pacient una prioritat màxima; 2. Exigeix ​​proves individualitzades en un format que els metges i els pacients puguin entendre; 3. Es caracteritza per l'opinió d'experts en lloc de serguir regles mecàniques; 4. Comparteix les decisions amb els pacients a través de converses amb sentit; 5. Es basa en una forta relació metge/pacient i reforça aspectes humans de l'atenció; 6. Aplica aquests principis a escala comunitària per a una salut pública basada en l'evidència.

A mode de resum, Trisha Greenhalgh i col·laboradors volen posar sobre la taula que, malgrat que la MBE ha tingut molts beneficis fins ara, també ha comportat conseqüències negatives. El programa de punts que ofereixen podria fer-ne renéixer el moviment, orientant-lo a proporcionar evidència útil i combinable amb l’experiència personal i col·lectiva. Es tractaria d’alguna manera d’enfocar la recerca al “món real” i als “pacients reals” amb visions més pragmàtiques i dirigides a aportar solucions contextualitzades pels propis experts, amb un paper actiu dels malalts, per tal d’oferir “la millor opció possible” per a cada cas.

Comentari: La pregunta sobre si podem fer renéixer la MBE, és molt suggerent per nosaltres els geriatres. Com especialistes, hem viscut el creixement de l’especialitat aferrant-nos al moviment basat en l’evidència (la validació de la tecnologia clínica Comprehensive Geriatric Assessment als anys 80 n’és un clar exemple), però fa anys que ens preguntem com aplicar la MBE a persones grans amb múltiples condicions cròniques. Vivim cada dia la poca aplicabilitat de moltes guies i dubtem en com interpretar assajos clínics en què sistemàticament les persones majors de 80 anys n’han estat excloses.

Amb tot, no renunciem a seguir sent escrupulosos a l’hora de buscar evidències científiques pels nostres pacients. Hem d’aportar noves idees i compartir la nostra expertesa en el disseny i l’avaluació d’intervencions complexes en casos de continuades interaccions de tractaments. Podrem així resoldre millor les demandes de resultats finals adequats en una població amb múltiples condicions de salut que necessita cada cop respostes més individualitzades. Es tractaria de definir, compartir i mesurar les nostres metodologies multidimensionals interprofessionals, en el marc de noves onades de recerca d’evidències més “reals”.

Medicina Basada en la Evidencia (MBE): ¿qué podemos aportar los geriatras para que renazca?

Español: Esta semana en el blog revisamos un artículo especial, publicado hace unos meses en la revista British Medical Journal, para reflexionar sobre futuras inovaciones a la vista en el campo de la geriatría. En este paper un grupo de expertos en MBE escriben un ensayo crítico sobre el pasado y el futuro de este movimiento que tanto éxito y seguidores ha tenido en las últimas décadas. Lo que hacen es exponer puntos que orientan hacia una especie de colapso de esta metodología, en base a un uso no muy adecuado que se ha hecho de la misma, y a la su falta de adaptabilidad a determinadas realidades. Los principales argumentos para hablar de crisis en el movimiento son: 1. La " marca de calidad" basada en la evidencia ha sido objeto de apropiación indebida por múltiples intereses creados; 2. El volumen de evidencia, especialmente las guías de práctica clínica, se ha convertido en inmanejable; 3. Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica; 4. Normas poco flexibles y tecnología pueden desviar la atención más hacia la gestión que hacia el paciente; 5. Las guías basadas en la evidencia a menudo son poco útiles para los pacientes con multimorbilidad.

El artículo va mucho más allá de la crítica. Los autores defienden una evolución del movimiento hacia una evidencia adaptada a las múltiples complejidades de las personas de nuestro tiempo. Así, serían principales características de la nueva " MBE real" : 1. Hace de la atención ética del paciente una prioridad máxima; 2. Exige pruebas individualizadas en un formato que los médicos y los pacientes puedan entender; 3. Se caracteriza por la opinión de expertos en lugar de serguir reglas mecánicas; 4. Comparte las decisiones con los pacientes a través de conversaciones con sentido; 5. Se basa en una fuerte relación médico/paciente y refuerza aspectos humanos de la atención; 6. Aplica estos principios a escala comunitaria para una salud pública basada en la evidencia.

A modo de resumen, Trisha Greenhalgh y colaboradores ponen sobre la mesa que, a pesar de la MBE ha tenido muchos beneficios hasta ahora, también ha comportado consecuencias negativas. El programa de puntos que ofrecen podría hacer renacer el movimiento, orientándolo a proporcionar evidencia útil y combinable con la experiencia personal y colectiva. Se trataría de enfocar la investigación al "mundo real" y a "pacientes reales", con visiones más pragmáticas y dirigidas a aportar soluciones contextualizadas por los propios expertos, con un papel activo de los enfermos, para ofrecer "la mejor opción posible " para cada caso.

Comentario: La pregunta sobre si podemos hacer renacer la MBE, es muy sugerente para nosotros los geriatras. Como especialistas, hemos vivido el crecimiento de la especialidad aferrándonos al movimiento basado en la evidencia (la validación de la tecnología clínica Comprehensive Geriatric Assessment en los años 80 es un claro ejemplo), pero hace años que nos preguntamos cómo aplicar la MBE a personas mayores con múltiples condiciones crónicas. Vivimos cada día la poca aplicabilidad de diversas guías y dudamos en cómo interpretar ensayos clínicos en los que sistemáticamente las personas mayores de 80 años han sido excluidas.

Aún así, no renunciamos a seguir siendo escrupulosos a la hora de buscar evidencias científicas para nuestros pacientes. Debemos aportar nuevas ideas y compartir nuestra experiencia en el diseño y la evaluación de intervenciones complejas en casos de continuadas interacciones de tratamientos. Podremos así resolver mejor las demandas de resultados finales adecuados en una población con múltiples condiciones de salud que necesita cada vez respuestas más individualizadas. Se trataría de definir, compartir y medir nuestras metodologías multidimensionales interprofesionales, en el marco de nuevas oleadas de búsqueda de evidencias más "reales".

Referències/Referencias:      

Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056639/pdf/bmj.g3725.pdf

Tarazona-Santabalbina FJ, Rubenstein LZ. Valoración geriátrica integral siglo XXI. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49(2):47-8.

Miquel Àngel Mas, geriatre @DrMqAgMas .