ICTUS, UN PROBLEMA RECURRENT

En relació a la recent publicació de la guia de prevenció d’AVC i d’AIT de la AHA/ASA (http://stroke.ahajournals.org/content/45/7/2160.long) la revista Drugs&Aging, aquests mes de setembre ens presenta un article de revisió que té com a objectiu avaluar les recomanacions relatives als fàrmacs en prevenció secundaria d’ictus per al pacient ancià.

Resumint els punts claus sobre el control dels factors de risc cerebrovascular:

 

• HTA: el tractament de la hipertensió és possiblement la intervenció més important per a la prevenció secundària d’ictus isquèmic. Es demostren beneficis també quan es tracten majors de 80 anys. El control de les xifres de TA <150/90 mmHg reduirà el risc de nou AVC, ja que mantenir xifres encara més baixes no mostren benefici significatiu i augmenten les complicacions derivades de la hipotensió

• DM: la prevenció secundària específica per a ancians diabètics no ha estat estudiada amb amplis assajos clínics i de moment es basa en el control de la comorbiditat cardiovascular. La teràpia intensiva no disminueix el risc d’AVC i augmenta els episodis de hipoglucèmia. Objectius menys estrictes de mantenir HbA1c <7-8% es consideren més apropiats.
• DLP: encara que la teràpia amb estatines sembla ser el tractament de control de lípids més eficaç per a la prevenció de les malalties cardiovasculars, la preocupació per diverses reaccions adverses continuen limitant l'ús entre els ancians. Les estatines mostren un efecte beneficiós també en >75 anys, tot i que s'aconsellen en dosis inferiors.
• Tractament antiagregant: aspirina o clopidogrel en monoteràpia, o la combinació d'aspirina i dipiridamol estan indicats per a la prevenció d’ ictus amb una eficàcia similar en els esdeveniments cerebrovasculars isquèmics no cardioembòlics. La selecció de l’antiagregant s'hauria de fer en funció de les característiques clíniques i la tolerabilitat de cada pacient. En alguns casos especials, la doble teràpia amb aspirina/clopidogrel, durant un curs de tres mesos, pot ser una opció de prevenció secundària d’ictus, després d'un accident cerebrovascular menor o AIT (si la doble teràpia s'inicia abans de les 24h posteriors a l'esdeveniment) o si l’ ictus és per una estenosis severa intracranial.
• Tractament anticoagulant: antagonistes de vitamina K i NACOs tenen similar efectivitat, en prevenció d’ ictus cardioembòlics. Els estudis ja fa temps que demostren que el risc de caigudes no són contraindicació per l’anticoagulació. L’eleccció d’antitrombòtics ha de ser individualitzada, segons efectivitat de tractaments previs, característiques clíniques i preferències del pacient.

Les guies poden ser de gran ajuda tot i que no sempre s'adapten als pacients d'edat, s'inclouen cada vegada més, però menys del que es deuria. En general els tractaments intensius en l'ancià per aconseguir xifres "ideals" de TA, HbA1, LDL... aporten major iatrogènia que benefici, és preferible marcar-se objectius més "laxes" i com sempre individualitzar.

Us deixo el link de l'article : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25212952

ICTUS, UN PROBLEMA RECURRENTE

En relación a la reciente publicación de la guía de prevención de AVC y AIT de la AHA/ASA (http://stroke.ahajournals.org/content/45/7/2160.long) la revista Drugs&Aging, este mes de setiembre nos presenta un artículo de revisión que tiene como objetivo evaluar las recomendaciones relativas a los fármacos, en prevención secundaria de ictus para el paciente anciano.

Los puntos claves sobre el control de los factores de riesgo cerebrovascular son:

• HTA: el tratamiento de la hipertensión es posiblemente la intervención más importante para la prevención secundaria del ictus isquémico. Se demuestran beneficios también cuando se tratan mayores de 80 años. El control de las cifras de TA <150/90 mmHg reducirá el riesgo de nuevo AVC, ya que mantener cifras aún más bajas no muestran beneficio significativo y aumentan las complicaciones derivadas de la hipotensión 
• DM: la prevención secundaria específica para ancianos diabéticos no ha sido estudiada con amplios ensayos clínicos y de momento se basa en el control de la comorbilidad cardiovascular. La terapia intensiva no disminuye el riesgo de AVC y aumentan los episodios de hipoglicemia. Objetivos menos estrictos de mantener HbA_1c <7-8% se consideran más apropiados. 
• DLP: aunque la terapia con estatinas parece ser el tratamiento de control de lípidos más eficaz para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, la preocupación por diversas reacciones adversas continúa limitando el uso entre los ancianos. Las estatinas muestran un efecto beneficioso también en >75 años, aunque se aconsejan dosis inferiores. 
• Tratamiento antiagregante: aspirina o clopidogrel en monoterapia, o la combinación de aspirina y dipiridamol están indicados para la prevención del ictus con una eficacia similar en los eventos cerebrovasculares isquémicos no cardioembólicos. La selección del antiagregante se debería realizar en función de las características clínicas y tolerabilidad de cada paciente. En algunos casos, la doble terapia con aspirina/clopidogrel durante un curso de tres meses, puede ser una opción de prevención secundaria de ictus; después de un accidente cerebrovascular menor o AIT (si la doble terapia se inicia antes de las 24h posteriores al acontecimiento) o si el ictus es por una estenosis severa intracraneal.
• Tratamiento anticoagulante: antagonistas de vitamina K y NACOs tienen similar efectividad, en prevención de ictus cardioembólicos. Los estudios ya hace tiempo que demuestran que el riesgo de caídas no son contraindicación para la anticoagulación. La elección de dichos antitrombóticos debe ser individualizada, según efectividad de tratamientos previos, características clínicas y preferencias del paciente.

Las guías pueden ser de gran ayuda y aunque no siempre se adaptan a los pacientes de edad,  estos se incluyen cada vez más, pero menos de lo que se debería. En general los tratamientos intensivos en el anciano para conseguir cifras "ideales" de TA, HbA1, LDL... aportan mayor iatrogenia que beneficio, es preferible marcarse objetivos más "laxos" y como siempre individualizar.

Os dejo el link del artículo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25212952

 

 Signat/firmado: Francesc Riba Porquet geriatre/geriatra  @FrancescRiba