L’ICTUS és actualment la
primera causa de discapacitat en adults. L'ús d Alteplasa endovenosa
és el tractament d'elecció
per a l'ictus agut quan s'administra en un
grup de pacients dins de les primeres 4.5 hores d’instauració
de l'esdeveniment, però el seu benefici disminueix quan
es retarda la seva aplicació. Existeixen dubtes sobre el seu benefici quan es
retarda el seu ús, pacients ancians i
en ictus de
moderada o severa extensió. Actualment el seu ús s'ha aprovat a
Europa dins les primeres 4.5h de la
instauració de l'ictus i sense límit d'edat.
Aquest metaanàlisi inclou> 3.000 pacients
randomitzats a Alteplasa
dins de les primeres 6 hores d'instauració. L'objectiu
principal és analitzar fins a quin punt el retard d'inici afecta l'eficàcia
de la Alteplasa, així com establir si l'edat
o la severitat de
l'esdeveniment afecten al
tractament
L’end-point principal d'eficàcia va ser la proporció de malalts que van mostrar una bona recuperació mesurat com
Rankin modificat (mRs) de 0-1
als 3-6 mesos.
En aquest estudi
va mesurar els resultats
als 6 mesos de l'esdeveniment atès que no s'havien recollit
dades als 3 mesos,
es van mesurar també els resultats de
l'Oxford Handicap Scale usada en IST-3, com a escala equivalent a mRs. Es van mesurar igualment l’aparició d'hemorràgia intracranial fatal els
7 dies post-intervenció
i mortalitat als
90 dies per
hemorràgia intracranial simptomàtica (definida segons criteris de SIST-MOST a les 36 hores i 7 dies de la intervenció)
Com resultats destaca que
en aquest estudi la
mitjana d'edat és superior
(11a) a estudis
previs i van rebre tractament una mitjana de 20 minuts
més tard. No hi
va haver diferències en la
severitat de l'ictus. El pacient amb ictus sever
van ser tractats de
forma més precoç,
els tractats de
forma més precoç
eren més grans.
El 31% dels pacients van tenir una bona recuperació
als 3-6meses. L’Alteplasa va incrementar la probabilitat
de recuperació significativament,
especialment en els casos de tractament precoç. El
temps a que
l'administració d’Alteplasa no es
considera efectiu va ser de
6.3h. considerant el punt de màxima eficàcia l'administració a les 3h o en l'interval de 3-4.5h. Un cop ajustats els
resultats per temps d'administració es va observar que ni l'edat ni la
severitat clínica contribueixen
al resultat.
L'edat no modifica els resultats de l'Alteplasa
en l'obtenció d'una adequada recuperació, no es va
modificar el resultat en menors
de 80 anys comparats amb els
grans però es va
observar que l'edat sí que
podria escurçar la
finestra terapèutica. Tampoc
es va evidenciar que l'extensió de l'ictus modifiqués els resultats de
l'Alteplasa.
L'adminsitració de l'Alteplasa va incrementar la incidència d'hemorràgia intracranial simptomàtica i letal als 7 dies, no variant el
risc en funció de
l'edat, retard de tractament o
severitat de l'ictus. Tampoc no va incrementar el risc de mortalitat per
altres causes per la qual cosa
l’excés de mortalitat per hemorràgia inicial
no es reflectia en un augment
de mortalitat global als 90 dies. El risc
de mortalitat inicial per hemorràgia intracranial
va ser del 2% la
qual es va compensar per un
augment de la supervivència associada a menor índex
de discapacitat en pacients amb alteplasa.
De tot l'anterior es dedueix l'efecte beneficiós
del tractament amb Alteplasa per l'ictus
especialment administrada dins de les primeres 4.5h
d'instauració, millorant els resultats com més precoçment
s'aplica. Els beneficis
van ser similars per a pacients
majors de 80 anys comparats amb els
menors de 80 i
indiferentment de la mida de l’esdeveniment.
El benefici esperat després de l'administració de Alteplasa dins de les primeres 4.5h és significatiu tot i l’augment inicial del risc de mortalitat per hemorràgia intracerebral precoç (2%). La tendència a l'augment de mortalitat als 90 dies en augmentar el retard en l'administració no va ser estadísticament significatiu.
El benefici esperat després de l'administració de Alteplasa dins de les primeres 4.5h és significatiu tot i l’augment inicial del risc de mortalitat per hemorràgia intracerebral precoç (2%). La tendència a l'augment de mortalitat als 90 dies en augmentar el retard en l'administració no va ser estadísticament significatiu.
El fet d’utilitzar criteris de definició d'hemorràgia
intracranial més amplis
podria haver sobreestimat
el risc de la
mateixa respecte a estudis previs.
L’edat mitjana dels pacients inclosos en
aquest estudi en significativament més gran que en estudis previs qual
cosa confereix un criteri de major potència que permet
comparar població anciana amb aquella més jove.
Podem comprovar que malgrat un increment de la mortalitat inicial per sagnat intraparenquimatós,
la mortalitat global a llarg termini es
redueix com a conseqüència de la
situació de menor dependència
en pacients tractats amb Alteplasa que no
presenten criteris d'exclusió
del tractament i en els quals es realitza de forma precoç,
i aquests resultats
són independents de
l'edat, factor a tenir en compte
en el nostre grup poblacional.
CUALES SON LAS LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO EN EL ICTUS?
El
ICTUS es actualmente la primera
causa de discapacidad en adultos. El uso de Alteplasa endovnosa es el
tratamiento de elección para el ictus agudo cuando se administra en un grupo de
pacientes dentro de las primeras 4.5 horas de instauración del evento, pero su
beneficio disminuye cuando se retrasa su aplicación. Existen dudas sobre su
beneficio cuando se retrasa su uso, pacientes ancianos y en ictus de moderada o
severa extensión. Actualmente su uso se
ha aprobado en Europa dentrode las primeras 4.5h de la instauración del ictus y
sin límite de edad.
Este
metaanalisis incluye >3.000 pacientes randomizados a alteplasa dentro de las
primeras 6 horas de instauración. El objetivo principal es analizar hasta que
punto el retraso de inicio afecta a la eficacia de la Alteplasa así como
establecer si la edad o la severidad del evento afectan al tratamiento
El
end-point principal de eficacia fue la proporción de enfermos que mostraron una
buena recuperación medido como Rankin modificado (mRs) de 0-1 a los 3-6 meses. En este
estudio midió los resultados a los 6 meses del evento dado que no se habían
recogido datos a los 3 meses, se midieron tabien los resultados de la Oxford Handicap
Como
resultados de destaca que en este estudio la media de edad es superior (11a) a
estudios previos y recibieron tratamiento una media de 20 minutos más tarde. No
hubo diferencias en la severidad del ictus. Lo pacietne con ictus severo fueron
tratados de forma más precoz, los tratados de forma más precoz eran más
ancianos. El 31% de los pacientes tuvieron una buena recuperación a los
3-6meses. La alteplasa incrementó la probabilidad de recuperación
significamente, especialmente en los casos de tratamiento precoz. El tiempo al
que la administración de alteplasa no se consedera efectivo fue de 6.3h.
considerando el punto de màxima eficacia la administración a las 3h o en el
intervalo de 3-4.5h. Una vez ajustados los resultados por tiempo de
administración se observó que ni la edad ni la severidad clínica contribuyen en
el resultado.
La
edad no modifica los resultados de la alteplasa en la obtención de una adecuada
recuperación, no se modificó el resultado en menores de 80 años comparados con
los mayores pero se observó que la edad si que podría acortar la ventana
terapeútica. Tampoco se evidenció que la extensión del ictus modifiacara los
resultados de la alteplasa.
La
adminsitración de la altaplasa incrementó la incidencia de hemorragia
intracraneal sintomática y letal a los 7
días no variando el riesgo en función de la edad, retraso de tratamiento o
severidad del ictus. La administración de alteplasa no incrementó el riesgo de
mortalidad por otras causes, por lo que el exceso de mortalidad por hemorragia
inicial no se reflejaba en un aumento de mortalidad global a los 90 días. El
riesgo de mortalidad inicial por hemorragia intracraneal fue del 2% la cual se
compensó por un aumento de la supervivencia asociada a menor indice de
discapacidad en pacientes con alteplasa
De
todo lo anterior se deduce el efecto beneficioso del tratamiento con altaplasa
para el ictus espacialmente administrada dentro de las primeras 4.5h de
instauración mejorando los resultados cuanto más precozmente se aplica. Los
beneficios fueron similares para pacientes mayores de 80a comparados con los
menores de 80a e indiferentemente del tamaño del evento
El
beneficio esperado tras la administración de alteplasa dentro de las primeras
4.5h es significativo a pesar del aumento inicial de riego de mortalidad por
hemorragia intracerebral precoz (2%). La tendencia al aumento de mortalidad a
los 90 días al aumentar el retraso en la administración no fue estadisticamente
significativo.
El
hecho de utilizar criterios de definición de hemorragia intracraneal más
amplios podría haber sobreestimado el riesgo de la misma respecto a estudios
previos. La edad media de los pacientes incluidos en este estudio en
significamente mayor que en estudios previos lo cual confiere un criterio de
mayor potencia que permite comparar poblacion anciana con aquella más joven
Podemos
comprobar que a pesar de un incremento de la mortalidad inicial por sangrado
intraparenquimatoso la mortalidad global a largo plazo se reduce como
consecuencia de la situación de menor dependencia en pacientes tratados con
alteplasa que no presentan criterios de exclusión de dicho tratamiento y en los
que se realiza de forma precoz y estos resultados son independientes de la edad
de la población lo cual es un factor a tener en cuenta en nuestro grupo
poblacional.
Effect of treatment delay, age, and stroke severity on
the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic
stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The
Lancet. November
2014.Volume 384, Issue 9958.Pages 1929-1935
No comments:
Post a Comment