Depressió en l’ancià: tractament.

En el post d’aquesta setmana m’agradaria comentar la segona part de l’article publicat sobre la depressió en l’ancià publicat en el New England Journal of Medicine. Aquesta part fa referència principalment al tractament. L’autor recomana una sèrie de canvis en l’estil de vida com augmentar l’activitat física, millorar l’alimentació, la nutrició i la participació en activitats agradables i en les relacions socials. Habitualment aquestes recomanacions són insuficients en absència d’altres intervencions com la farmacoteràpia, la psicoteràpia i/o ambdues coses. Pel que fa al tractament farmacològic, recomana els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina com a tractament de primera línia. Els inhibidors de la recaptació de serotonina-norepinefrina i els agents amb nous mecanismes farmacològics són sovint utilitzats com a fàrmacs de segona línia. L’autor comenta que l’ús de la sertralina és recolzat pels resultats publicats en amplis estudis randomitzats. En canvi, manquen estudis d’aquest tipus amb l’escitalopram, però aquest s’utilitza amb molta freqüència pel seu perfil favorable d’efectes secundaris. D’altra banda, en un ampli assaig clínic controlat i randomitzat es va mostrar que l’ús de duloxetina millorava de manera significativa la depressió en ancians amb una taxa de resposta del 37% versus 19%; i una taxa de remissió 27% versus 15%. En canvi els assaigs clínics controlats duts a terme amb la venlafaxina, el bupropion i la mirtazapina són més reduïts o no cecs. Els estudis randomitzats en ancians no han mostrat diferències significatives entre els efectes dels inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina i dels inhibidors de la recaptació de la serotonina-norepinefrina, si bé els efectes adversos poder ser més freqüents amb els inhibidors de la recaptació de la serotonina-norepinefrina. Els antidepressius tricíclics tenen una eficàcia similar a la dels inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina en el tractament de la depressió de l’ancià, però són utilitzats amb menor freqüència degut als seus efectes adversos. Per aquesta raó, considera que els antidepressius tricíclics i els agents antipsicòtics de segona generació únicament s’han d’utilitzar en els individus que no tenen resposta a altres opcions de tractament, i en el cas dels antipsicòtics han d’utilitzar-se com a medicació de reforç, no com a única teràpia per a la depressió. D’altra banda també recorda que els antidepressius tricíclics estan considerats com a fàrmacs potencialment inapropiats en ancians per les altes taxes d’esdeveniments adversos (Criteris de Beers). Existeixen assaigs clínics controlats no cecs, que recolzen l’ús del bupropion (taxa de resposta del 71%) i la mirtazapina (taxa de resposta de 47%) en ancians, encara que manquen estudis més rigurosos i amb un grup placebo de control. Els agents antipsicòtics de segona generació (olanzapina i aripiprazol) han estat cada vegada més utilitzats en el tractament de la depressió no psicòtica, des de la seva aprovació com a teràpia coadjuvant en la depressió resistent al tractament. En estudis no cecs, el 50% dels ancians amb depressió que no presenten una resposta complerta amb el fàrmac antidepressiu s’ha vist que tenen una remissió amb una teràpia adjunta amb aripiprazol. Encara que destaca que aquests assaigs tenen la limitació de la manca d’un grup control. Són necessaris assaigs randomitzats per valorar l’eficàcia i els riscos dels nombrosos tractaments que actualment són utilitzats en la depressió en ancians. Hi ha escasses dades sobre l’eficàcia i la seguretat de molts antidepressius en població anciana, de manera que les decisions de tractament estan sovint guiades pels resultats d’aquests fàrmacs en adults més joves. La cita de l’article: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236. Depresión en el anciano: tratamiento. En el post de esta semana me gustaría comentar la segunda parte del artículo publicado sobre la depresión en el anciano publicado en el New England Journal of Medicine. Esta parte hace referencia principalmente al tratamiento. El autor recomienda una serie de cambios en el estilo de vida como aumentar la actividad física, mejorar la alimentación, la nutrición y la participación en actividades agradables y en las relaciones sociales. Habitualmente estas recomendaciones son insuficientes en ausencia de otras intervenciones como la farmacoterapia, la psicoterapia y/o ambas cosas. En lo referente al tratamiento farmacológico, recomienda los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como tratamiento de primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y los agentes con nuevos mecanismos farmacológicos son a menudo utilizados como fármacos de segunda línea. El autor comenta que el uso de la sertralina es apoyado por los resultados publicados en amplios estudios randomizados. En cambio, faltan estudios de este tipo con el escitalopram, pero éste se utiliza con mucha frecuencia por su perfil favorable de efectos secundarios. Por otro lado, en un amplio ensayo clínico controlado y randomizado mostró que el uso de duloxetina mejoraba de manera significativa la depresión en ancianos con una tasa de respuesta del 37% versus 19%; y una taxa de remisión 27% versus 15%. En cambio los ensayos clínicos controlados llevados a cabo con la venlafaxina, el bupropion y la mirtazapina son más reducidos o no ciegos. Los estudios randomizados en ancianos no han mostrado diferencias significativas entre los efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y de los inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina, si bien los efectos adversos pueden ser más frecuentes con los inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina. Los antidepresivos tricíclicos tienen una eficacia similar a la de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina en el tratamiento de la depresión del anciano, pero son utilizados con menor frecuencia debido a sus efectos adversos. Por esta razón, considera que los antidepresivos tricíclicos y los agentes antipsicóticos de segunda generación únicamente se han de utilizar en los individuos que no tienen respuesta a otras opciones de tratamiento, y en el caso de los antipsicóticos han de utilizarse como medicación de refuerzo, no como una única terapia para la depresión. Por otro lado también recuerda que los antidepresivos tricíclicos están considerados como fármacos potencialmente inapropiados en ancianos por las altas tases de eventos adversos (Criterios de Beers). Existen ensayos clínicos controlados no ciegos, que apoyan el uso del bupropion (tasa de respuesta del 71%) y la mirtazapina (tasa de respuesta de 47%) en ancianos, aunque falten estudios más rigurosos con un grupo placebo de control. Los agentes antipsicóòticos de segunda generación (olanzapina y aripiprazol) han estado cada vez más utilizados en el tratamiento de la depresión no psicótica, desde su aprobación como terapia coadyuvante en la depresión resistente al tratamiento. En estudios no ciegos, el 50% de los ancianos con depresión que no presentan una respuesta completa con el fármaco antidepresivo se ha visto que tienen una remisión con una terapia adjunta con aripiprazol. Aunque destaca que estos ensayos tienen la limitación de la falta de un grupo control. Son necesarios ensayos randomizados para valorar la eficacia y los riesgos de los numerosos tratamientos que actualmente son utilizados en la depresión en ancianos. Existen escasos datos sobre la eficacia y la seguridad de muchos antidepresivos en población anciana, de manera que las decisiones de tratamiento están a menudo guiadas por los resultados de estos fármacos en adultos más jóvenes. La cita del artículo: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236.

Depressió en l’ancià: screening i valoració.

CATALÀ:
M’agradaria debutar aquest any 2015 comentant la primera part d’un article publicat al New England Journal of Medicine sobre la depressió en l’ancià. La depressió en ancians és freqüent i sovint va associada a la coexistència de malalties mèdiques, a disfunció cognitiva, o a ambdues coses. A diferència dels pacients més joves, la presència d’un estat d’ànim baix pot ser menys comú en ancians, mentre que la irritabilitat, l’ansietat i els símptomes somàtics poden ser més freqüents. Les malalties mèdiques coexistents compliquen el maneig de la depressió. La relació entre depressió i malaltia mèdica coexistent pot ser bidireccional, és a dir, problemes mèdics com el dolor crònic poden conferir una predisposició a la depressió, i alhora, una depressió va associada a una pitjor evolució en algunes malalties com les cardíaques. D’altra banda, la presència d’una alteració cognitiva és comuna en persones amb depressió tardana i pot afectar a múltiples dominis cognitius, incloent la funció executiva, l’atenció i la memòria. Així doncs, la depressió pot ser tant un factor de risc com una manifestació del deteriorament cognitiu. És ben conegut que la depressió està associada a un risc a llarg termini per desenvolupar una demència. Es recomana l’screening de la depressió per garantir un diagnòstic correcte i un tractament i seguiment apropiats. També comenta que un screening sense una valoració de confirmació pot dur a uns diagnòstics falsament positius i a un tractament innecessari. Per això recomana que el clínic dugui a terme una valoració complerta i utilitzi instruments validats pel seu diagnòstic. També destaca la importància d’explorar de manera curosa la presència de pensaments de suïcidi donades les elevades taxes de suïcidi en ancians. D’altra banda, recomana que en la història clínica es faci un registre de les següents dades: els diagnòstics i teràpies psiquiàtriques anteriors, intents d’autolisi, ús de substàncies com l’alcohol, problemes de memòria, dolor crònic, polifarmàcia, problemes d’adherència al tractament, revisió del tractament habitual (per tal d’identificar algun fàrmac que predisposi a la depressió), pèrdues recents o esdeveniments estressants, suport social disponible, història familiar de demència i de suïcidi. Pel que fa a l’anàlisi de laboratori aconsella sol.licitar els següents paràmetres: hemograma, glucosa, tirotropina, vitamina B12 i àcid fòlic. Considera que el test d’screening cognitiu està justificat en pacients que manifesten problemes de memòria i poden posar de manifest dèficits en el processament visuo-espaial o en la memòria, inclús en el cas que la puntuació total estigui dins del rang de la normalitat. Un test neuropsicològic pot ser d’ajuda per la identificació d’una demència precoç, però cal tenir en compte que una depressió aguda afecta negativament en la realització del test, de manera que recomana que aquest sigui posposat fins que els símptomes de depressió hagin disminuït. La part del tractament us la comento la setmana que ve! Desitjo que tingueu una gran setmana!!!
 La cita de l’article: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236.


 CASTELLÀ:
Depresión en el anciano: screening y valoración. Me gustaría debutar este año 2015 comentando la primera parte de un artículo publicado en el New England Journal of Medicine sobre la depresión en el anciano. La depresión en ancianos es frecuente y a menudo va asociada a la coexistencia de enfermedades médicas, a disfunción cognitiva, o a ambas cosas. A diferencia de los pacientes más jóvenes, la presencia de un estado de ánimo bajo puede ser menos común en ancianos, en cambio la irritabilidad, la ansiedad y los síntomas somáticos pueden ser más frecuentes. Las enfermedades médicas coexistentes complican el manejo de la depresión. La relación entre depresión y enfermedad médica coexistente puede ser bidireccional, es decir, problemas médicos como el dolor crónico puede conferir una predisposición a la depresión, y a la vez, una depresión va asociada a peor evolución en algunas enfermedades como las cardíacas. Por otro lado, la presencia de una alteración cognitiva es común en personas con depresión tardía y puede afectar a múltiples dominios cognitivos, incluyendo la función ejecutiva, la atención y la memoria. Así pues, la depresión puede ser tanto un factor de riesgo como una manifestación del deterioro cognitivo. Es bien conocido que la depresión está asociada a un riesgo a largo plazo para desarrollar una demencia. Se recomienda el screening de la depresión para garantizar un diagnóstico correcto y un tratamiento y seguimiento apropiados. También comenta que un screening sin una valoración de confirmación puede conllevar a diagnósticos falsamente positivos y a un tratamiento innecesario. Por eso recomienda que el clínico lleve a cabo una valoración completa y utilice instrumentos validados para su diagnóstico. También destaca la importancia de explorar de manera cuidadosa la presencia de pensamientos de suicidio dadas las elevadas tasas de suicidio en ancianos. Por otro lado, recomienda que en la historia clínica se realice un registro de los siguientes datos: los diagnósticos y terapias psiquiátricas anteriores, intentos de autolisis, uso de sustancias como el alcohol, problemas de memoria, dolor crónico, polifarmacia, problemas de adherencia al tratamiento, revisión del tratamiento habitual (para identificar algún fármaco que predisponga a la depresión), pérdidas recientes o eventos estresantes, soporte social disponible, historia familiar de demencia y de suicidio. También aconseja solicitar los siguientes parámetros de laboratorio: hemograma, glucosa, tirotropina, vitamina B12 y ácido fólico. Considera que el test de screening cognitivo está justificado en pacientes que manifiesten problemas de memoria y pueden poner de manifiesto déficits en el procesamiento visuo-espacial o en la memoria, incluso en el caso que la puntuación total esté dentro del rango de la normalidad. Un test neuropsicológico puede ser de ayuda para la identificación de una demencia precoz, pero hay que tener en cuenta que una depresión aguda afecta negativamente la realización del test, de manera que recomienda que éste sea pospuesto hasta que los síntomas de depresión se hayan reducido. La parte del tratamiento os la comento la semana que viene! Os deseo muy buena semana!
 La cita del artículo: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236.

Dèficit de vitamina B12: com ho diagnostiquem?

És conegut que el dèficit de B12 és responsable de múltiples alteracions hematològiques, neurològiques, cognitives i psiquiàtriques a més a més de ser factor de risc per a malalties cardiovascular.

Malauradament la concentració sèrica de vitamina B12 no és un bon indicador de l’estoc cel·lular, per tant quan objectivem nivells baixos de vitamina B12 en una analítica de sang no sempre són significatius d’un dèficit real. Se sap que quan s’eleven els nivells en sang de la homocisteïna o de l’àcid metilmalònic (aquest últim més específic, però no utilitzat encara en la pràctica clínica diària) són molt més fiables com a indicador intracel·lular de vitamina B12 i augmenten considerablement la sensibilitat per detectar un dèficit funcional “real” de vitamina B12. L’ holotranscobalamina seria la “vitamina B12 activa” però de moment la seva determinació i parametrització està en vies de investigació.   

En el número del desembre del Gerontology trobem un estudi de cohorts amb un total de 14.904 pacients que té com a objectiu determinar l’estat de la vitamina B12 en pacients hospitalitzats en cinc hospitals de l’ àrea metropolitana de París des de el 1 de gener del 2011 al 31 de desembre de 2011. Els objectius que es marca l’estudi és determinar si l’edat té un impacte en les deficiències de vitamina B12 i àcid fòlic i avaluar les correlacions entre B12 i altres paràmetres biològics (folat, Hb, VCM i homocisteïna) per grups edat. Es defineixen varis perfils metabòlics, dels qual destacaria dos:

 

1) considera que el dèficit “real” o funcional de vitamina B12 són nivells per sota de 350ng/L amb una  homocisteïna >17 µmol/L i sense dèficit d’àcid fòlic (> 4 µgl/L)

2) considera dèficit funcional d’àcid fòlic nivells < 4 µgl/L amb elevació de homocisteïna i sense dèficit de vitamina B12.

 

L’estudi confirma clarament que el dèficit de vitamina B12 té certa predilecció per a la gent gran. La prevalença del dèficit de vitamina B12 (sense tenir associat dèficit funcional de fòlic) augmenta amb l’edat, la màxima és del 11`22% en > 90anys i del 14’2 % (quan s’associa a un dèficit funcional d’àcid fòlic) tenint en compte que en aquests grup poblacional de l’estudi el 30% tenen xifres de vitamina B12 en sèrum <350ng/L i un 4`6% <200ng/L per tant quan els nivells de sèrums de vitamina B12 son <200ng/L llavors és només quan es altament probable el dèficit.

 

Amb aquests estudi també es mostra que ni els nivells d’hemoglobina ni els valors de VCM serveixen per predir dèficit de vitamina B12, en gent gran.

 

Per tant el dèficit de vitamina B12 és una situació clínica freqüent, la presentació clínica no sol ser evident i hi han marcadors més específics que faciliten el diagnòstic però estan pendents de validació clínica. Tot i que el “fals dèficit de vitamina B12” també és molt freqüent, davant el dubte o la discordança clínica/analítica es sol aconsellar iniciar tractament sobretot per evitar potencial dany neuronal.

 

Com a limitacions principals de l’estudi no hi ha dades sobre quins pacients estaven rebent tractament amb suplement vitamínics ni quina funció renal tenien, ja que això influeix en els nivells d’homocisteïna. L’estudi tampoc fa cap referència als nivells elevats de vitamina B12, error si els considerem com a irrellevants en la practica clínica habitual però això donaria per una altra dissertació.

 

El link de l’article: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25063081

 

 

 

Déficit de vitamina B12: cómo lo diagnosticamos?
Es conocido que el déficit de B12 es responsable de múltiples alteraciones hematológicas, neurológicas, cognitivas y psiquiátricas además de ser factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.

Desgraciadamente la concentración sérica de vitamina B12 no es un buen indicador del stock celular, por lo tanto cuando objetivamos niveles bajos de vitamina B12 en una analítica de sangre, no siempre son significativos de un déficit real. Se sabe que cuando se elevan los niveles en sangre de la homocisteïna o del ácido metilmalónico (este último más específico, pero no utilizado todavía en la práctica clínica diaria) son mucho más fiables como indicador intracelular de vitamina B12 y aumentan considerablemente la sensibilidad para detectar un déficit funcional “real” de vitamina B12. El holotranscobalamina sería la “vitamina B12 activa” pero de momento su determinación y parametrización están en vías de investigación.

En el número de diciembre del Gerontology encontramos un estudio de cohortes con un total de 14.904 pacientes que tiene como objetivo determinar el estado de la vitamina B12 en pacientes hospitalizados, en cinco hospitales del área metropolitana de París, desde el 1 de enero del 2011 al 31 de diciembre del 2011. Los objetivos que se marca el estudio es determinar si la edad tiene un impacto en las deficiencias de vitamina B12 y ácido fòlic y evaluar las correlaciones entre B12 y otros parámetros biológicos (acido fólico, Hb, VCM y homocisteïna) por grupos edad. Se definen varios perfiles metabólicos, de los cuales destacaría dos:

1) considera que el déficit “real” o funcional de vitamina B12 son niveles por debajo de 350ng/L con una homocisteïna >17 µmol/L y sin déficit de ácido fòlic (> 4 µgl/L)

2) considera déficit funcional de ácido fòlic niveles < 4 µgl/L con elevación de homocisteïna y sin déficit de vitamina B12.

El estudio confirma claramente que el déficit de vitamina B12 tiene cierta predilección para los ancianos. La prevalencia del déficit de vitamina B12 (sin tener asociado déficit funcional de ácido fólico) aumenta con la edad, la máxima es del 11`22% en > 90años y del 14’2 % (cuando además se asocia a un déficit funcional de ácido fólico) teniendo en cuenta que en este grupo poblacional del estudio el 30% tienen cifras de vitamina B12 en suero <350ng/L y un 4`6% <200ng/L por lo tanto cuando los niveles de sueros de vitamina B12 son <200ng/L entonces es sólo cuando se altamente probable el déficit.

Con este estudio también se muestra que ni los niveles de hemoglobina ni los valores de VCM sirven para predecir déficit de vitamina B12, en gente mayor.

Por lo tanto el déficit de vitamina B12 es una situación clínica frecuente, la presentación clínica no suele ser evidente y hay marcadores más específicos que facilitan el diagnóstico pero están pendientes de validación clínica. A pesar de que el “falso déficit de vitamina B12” también es muy frecuente, ante la duda o la discordancia clínica/analítica se suele aconsejar iniciar tratamiento sobre todo para evitar potencial daño neuronal.

Como limitaciones principales del estudio no hay datos sobre qué pacientes estaban recibiendo tratamiento con suplementos vitamínicos ni qué función renal tenían, puesto que esto influye en los niveles de homocisteïna. El estudio tampoco hace ninguna referencia a los niveles elevados de vitamina B12, error si los consideramos como irrelevantes en la práctica clínica habitual pero esto daría para otra disertación.

El link del artículo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25063081

Signat/firmado: Francesc Riba Porquet geriatre/geriatra  @FrancescRiba

 

 

Detecció de fragilitat en les persones grans que viuen en la comunitat

Primer  de tot i abans de res.... Bon any nou! Encetem el 2015!

Reprenem el tema de fragilitat amb l’article de JAGS que presenta l’estudi italià Inter-Frail per desenvolupar una eina de cribatge poblacional per tal d’identificar persones amb el fenotip de fragilitat de Fried (FFF) i incloure-les en programes  preventius de discapacitat.  L’estudi també treballa amb bases de dades d’altres estudis italians (ICARe Dicomano i InCHIANTI). És un estudi de cohorts prospectiu que inclou aproximadament 20.000 persones de 70 anys i més (exclou els que estan ingressats en llarga estada) de dos districtes de la Toscana als que se’ls envia un qüestionari per correu (derivat del SPQ -doi: 10.1093/ageing/25.2.159-, modificat per consens d’experts i validat) que s’han d’autoadministrar y que té un ítem relacionat amb discapacitat (vestir-se i desvestir-se) i 10 ítems relacionats amb fragilitat (viure sol; mala visió; autoreferir esgotament; problemes de memòria; caigudes en el darrer any, hospitalitzacions en el darrer any; dificultat per caminar 400m.; prendre 5 o més medicaments; pèrdua de pes no intencionada el darrer any; presència de persona capaç d’ajudar). Potencialment s’identificaven fràgils els que responien negatiu a la pregunta de discapacitat i donaven positiu a les preguntes de fragilitat (4 o més punts). En una segona fase, els individus van ser avaluats de forma integral a domicili. En aquesta avaluació geriàtrica integral, es considerava que les persones amb FFF eren aquelles que presentaven tres o més dels següents components: pèrdua de 5 Kg de pes inintencionada en un any; poca força muscular; velocitat de la marxa lenta; esgotament en tasques quotidianes; i 30’ al dia o menys d’activitat física moderada.

En l’estudi Inter-Frail es van enviar 15.774 qüestionaris, amb una taxa de resposta de 53,6%, dels quals 3.633 (43%) van donar positiu. L’avaluació geriàtrica integral va ser realitzada a 2.335 participants, dels quals el 64,3% havia estat identificat coma a FFF. De les 1.139 persones a qui se’ls hi va fer l’avaluació geriàtrica integral, independentment de la seva puntuació, 102 requerien ajuda per dos o més AVD, essent la sensibilitat i l’especificitat de la pregunta de discapacitat del 81% i el 94% respectivament. De les 1.037 persones sense discapacitat incloses per validar el qüestionari de fragilitat, 833 (80,3%) van donar positiu en el qüestionari. En l’avaluació geriàtrica integral van ser FFF 380 (36,6%) mostrant associacions positives entre ser fràgil i tenir mala visió, esgotament, problemes de memòria, caigudes, dificultat per caminar 400m, prendre ≥ medicaments i la pèrdua de pes, mentre que la presencia de una persona capaç d’ajudar s’associava negativament a la fragilitat. El millor compromís entre sensibilitat (71%) i especificitat (58%) es va obtenir amb una puntuació de tall de 5.

Una de les debilitats que s’apunta en la discussió d’aquest article, és la manca de l’avaluació longitudinal de la discapacitat incident, que aportaria la validació final d’un qüestionari de selecció per a la fragilitat. Tot i això, el procediment de detecció de persones fràgils a la comunitat, susceptibles a intervencions preventives de progressió cap a la discapacitat, és el primer pas per a reduir la carrega de la discapacitat associada a la gran despesa que suposa per al sistema sanitari i social.

Sembla que la fragilitat va prenent força en les polítiques sociosanitàries i de cronicitat, com es l’exemple del “Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas”, que han elaborat el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, juntament amb les CCAA i les Societats Científiques, en el pla d’ implementació de la “Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud”. Així doncs, sembla coherent disposar d’eines de detecció de fragilitat senzilles i fàcils d’administrar.

Aquí podeu trobar el resum de l’article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25283959

Detección de fragilidad en las personas mayores que viven en la comunidad

Primero, y antes de nada.... ¡Feliz año nuevo! ¡Estrenamos el 2015!

Retomamos el tema de fragilidad con el artículo de JAGS que presenta el estudio italiano Inter-Frail para desarrollar una herramienta de cribaje poblacional para identificar personas con el fenotipo de fragilidad de Fried (FFF) e incluirlas en programas preventivos de discapacidad. El estudio también trabaja con bases de datos de otros estudios italianos (ICARe Dicomano i InCHIANTI). Es un estudio de cohortes prospectivo que incluye aproximadamente 20.000 personas de 70 años y más (excluye los que están en larga estancia ingresados) de dos distritos de la Toscana a los que se les envía un cuestionario por correo (derivado del SPQ SPQ -doi: 10.1093/ageing/25.2.159-, modificado por consenso de expertos y validado) que deben auto administrarse y que contiene un ítem relacionado con discapacidad (vestirse y desvestirse) y 10 ítems relacionados con la fragilidad (vivir solo, mala visión; auto referir agotamiento; problemas de memoria; caídas en el último año; hospitalizaciones en el último año; dificultad para andar 400m; tomar 5 o más medicamentos; pérdida de peso involuntaria en el último año; presencia de persona capaz de cuidar). Potencialmente se identificaban frágiles a los que respondían negativo a la pregunta de discapacidad y daban positivo a las preguntas de fragilidad (4 o más puntos). En una segunda fase, los individuos fueron evaluados de forma integral a domicilio. En esta valoración geriátrica integral, se consideraba que las personas con FFF eran aquellas que presentaban tres o más de los siguientes componentes: pérdida de peso de 5Kg no intencionada en un año; poca fuerza muscular; velocidad de la marcha lenta: agotamiento en tareas cotidianas; y 30’ al día o menos de actividad física moderada.

En el estudio Inter-Frail se enviaron 15.774 cuestionarios, con una tasa de respuesta del 53,6%, de los cuales 3.633 (43%) dieron positivo. La evaluación geriátrica integral fue realizada a 2.335 participantes, de los cuales el 64,3% había estado identificado como FFF. De las 1.139 personas a las que se les hizo la evaluación geriátrica integral, independientemente de su puntuación en el cuestionario, 102 requerían ayuda para dos o más AVD, siendo la sensibilidad y especificidad de la pregunta de discapacidad del 81% y el 94% respectivamente. De las 1.037 personas sin discapacidad incluidas para validar el cuestionario de fragilidad, 833 (80,3%) dieron positivo en el cuestionario. En la evaluación geriátrica integral fueron FFF 380(36,6%) mostrando asociaciones positivas entre ser frágil y tener mala visión, agotamiento, problemas de memoria, caídas, dificultad para caminar 400m, tomar ≥ 5 medicamentos y la pérdida de peso, mientras que la presencia de una persona capaz de ayudar se asociaba negativamente a la fragilidad. El mejor compromiso entre sensibilidad (71%) y especificidad (58%) se obtuvo con una puntuación de corte de 5.

Una de las debilidades que se apunta en la discusión de este artículo, es la falta de la evaluación longitudinal de la discapacidad incidente, que aportaría la validación final de un cuestionario de selección per a la fragilidad. A pesar de ello, el procedimiento de detección de personas frágiles en la comunidad, susceptibles a intervenciones preventivas de progresión hacia la discapacidad, es el primer paso para reducir la carga de la discapacidad asociada al gran coste que supone para el  sistema sanitario y social.

Parece que la fragilidad toma fuerza en las políticas sociosanitarias y de cronicidad, cun ejemplo de ello es el “Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas”, que han elaborado el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, junto con las CCAA y las Sociedades Científicas, en el plan de  implementación de la “Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud”. Así pues, parece coherente disponer de herramientas de detección de fragilidad sencillas y fáciles de administrar.

Aquí podéis encontrar el resumen del artículo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25283959

Di Bari M, Profili F, Bandinelli S, Salvioni A, Mossello E, Corridori C et al. Screening for frailty in older adults using a postal questionnaire: rationale, methods, and instruments validation of the INTER-FRAIL study. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1933-7. doi: 10.1111/jgs.13029. Epub 2014 Oct 3.