Depressió en l’ancià: tractament.

En el post d’aquesta setmana m’agradaria comentar la segona part de l’article publicat sobre la depressió en l’ancià publicat en el New England Journal of Medicine. Aquesta part fa referència principalment al tractament. L’autor recomana una sèrie de canvis en l’estil de vida com augmentar l’activitat física, millorar l’alimentació, la nutrició i la participació en activitats agradables i en les relacions socials. Habitualment aquestes recomanacions són insuficients en absència d’altres intervencions com la farmacoteràpia, la psicoteràpia i/o ambdues coses. Pel que fa al tractament farmacològic, recomana els inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina com a tractament de primera línia. Els inhibidors de la recaptació de serotonina-norepinefrina i els agents amb nous mecanismes farmacològics són sovint utilitzats com a fàrmacs de segona línia. L’autor comenta que l’ús de la sertralina és recolzat pels resultats publicats en amplis estudis randomitzats. En canvi, manquen estudis d’aquest tipus amb l’escitalopram, però aquest s’utilitza amb molta freqüència pel seu perfil favorable d’efectes secundaris. D’altra banda, en un ampli assaig clínic controlat i randomitzat es va mostrar que l’ús de duloxetina millorava de manera significativa la depressió en ancians amb una taxa de resposta del 37% versus 19%; i una taxa de remissió 27% versus 15%. En canvi els assaigs clínics controlats duts a terme amb la venlafaxina, el bupropion i la mirtazapina són més reduïts o no cecs. Els estudis randomitzats en ancians no han mostrat diferències significatives entre els efectes dels inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina i dels inhibidors de la recaptació de la serotonina-norepinefrina, si bé els efectes adversos poder ser més freqüents amb els inhibidors de la recaptació de la serotonina-norepinefrina. Els antidepressius tricíclics tenen una eficàcia similar a la dels inhibidors selectius de la recaptació de la serotonina en el tractament de la depressió de l’ancià, però són utilitzats amb menor freqüència degut als seus efectes adversos. Per aquesta raó, considera que els antidepressius tricíclics i els agents antipsicòtics de segona generació únicament s’han d’utilitzar en els individus que no tenen resposta a altres opcions de tractament, i en el cas dels antipsicòtics han d’utilitzar-se com a medicació de reforç, no com a única teràpia per a la depressió. D’altra banda també recorda que els antidepressius tricíclics estan considerats com a fàrmacs potencialment inapropiats en ancians per les altes taxes d’esdeveniments adversos (Criteris de Beers). Existeixen assaigs clínics controlats no cecs, que recolzen l’ús del bupropion (taxa de resposta del 71%) i la mirtazapina (taxa de resposta de 47%) en ancians, encara que manquen estudis més rigurosos i amb un grup placebo de control. Els agents antipsicòtics de segona generació (olanzapina i aripiprazol) han estat cada vegada més utilitzats en el tractament de la depressió no psicòtica, des de la seva aprovació com a teràpia coadjuvant en la depressió resistent al tractament. En estudis no cecs, el 50% dels ancians amb depressió que no presenten una resposta complerta amb el fàrmac antidepressiu s’ha vist que tenen una remissió amb una teràpia adjunta amb aripiprazol. Encara que destaca que aquests assaigs tenen la limitació de la manca d’un grup control. Són necessaris assaigs randomitzats per valorar l’eficàcia i els riscos dels nombrosos tractaments que actualment són utilitzats en la depressió en ancians. Hi ha escasses dades sobre l’eficàcia i la seguretat de molts antidepressius en població anciana, de manera que les decisions de tractament estan sovint guiades pels resultats d’aquests fàrmacs en adults més joves. La cita de l’article: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236. Depresión en el anciano: tratamiento. En el post de esta semana me gustaría comentar la segunda parte del artículo publicado sobre la depresión en el anciano publicado en el New England Journal of Medicine. Esta parte hace referencia principalmente al tratamiento. El autor recomienda una serie de cambios en el estilo de vida como aumentar la actividad física, mejorar la alimentación, la nutrición y la participación en actividades agradables y en las relaciones sociales. Habitualmente estas recomendaciones son insuficientes en ausencia de otras intervenciones como la farmacoterapia, la psicoterapia y/o ambas cosas. En lo referente al tratamiento farmacológico, recomienda los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como tratamiento de primera línea. Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina y los agentes con nuevos mecanismos farmacológicos son a menudo utilizados como fármacos de segunda línea. El autor comenta que el uso de la sertralina es apoyado por los resultados publicados en amplios estudios randomizados. En cambio, faltan estudios de este tipo con el escitalopram, pero éste se utiliza con mucha frecuencia por su perfil favorable de efectos secundarios. Por otro lado, en un amplio ensayo clínico controlado y randomizado mostró que el uso de duloxetina mejoraba de manera significativa la depresión en ancianos con una tasa de respuesta del 37% versus 19%; y una taxa de remisión 27% versus 15%. En cambio los ensayos clínicos controlados llevados a cabo con la venlafaxina, el bupropion y la mirtazapina son más reducidos o no ciegos. Los estudios randomizados en ancianos no han mostrado diferencias significativas entre los efectos de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y de los inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina, si bien los efectos adversos pueden ser más frecuentes con los inhibidores de la recaptación de la serotonina-norepinefrina. Los antidepresivos tricíclicos tienen una eficacia similar a la de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina en el tratamiento de la depresión del anciano, pero son utilizados con menor frecuencia debido a sus efectos adversos. Por esta razón, considera que los antidepresivos tricíclicos y los agentes antipsicóticos de segunda generación únicamente se han de utilizar en los individuos que no tienen respuesta a otras opciones de tratamiento, y en el caso de los antipsicóticos han de utilizarse como medicación de refuerzo, no como una única terapia para la depresión. Por otro lado también recuerda que los antidepresivos tricíclicos están considerados como fármacos potencialmente inapropiados en ancianos por las altas tases de eventos adversos (Criterios de Beers). Existen ensayos clínicos controlados no ciegos, que apoyan el uso del bupropion (tasa de respuesta del 71%) y la mirtazapina (tasa de respuesta de 47%) en ancianos, aunque falten estudios más rigurosos con un grupo placebo de control. Los agentes antipsicóòticos de segunda generación (olanzapina y aripiprazol) han estado cada vez más utilizados en el tratamiento de la depresión no psicótica, desde su aprobación como terapia coadyuvante en la depresión resistente al tratamiento. En estudios no ciegos, el 50% de los ancianos con depresión que no presentan una respuesta completa con el fármaco antidepresivo se ha visto que tienen una remisión con una terapia adjunta con aripiprazol. Aunque destaca que estos ensayos tienen la limitación de la falta de un grupo control. Son necesarios ensayos randomizados para valorar la eficacia y los riesgos de los numerosos tratamientos que actualmente son utilizados en la depresión en ancianos. Existen escasos datos sobre la eficacia y la seguridad de muchos antidepresivos en población anciana, de manera que las decisiones de tratamiento están a menudo guiadas por los resultados de estos fármacos en adultos más jóvenes. La cita del artículo: Taylor WD. Depression in the Elderly. N Engl J Med 2014;371:1228-1236.