POT LA NUTRICIO REDUIR L’APARICIÓ DE FRAGILITAT?

Bona tarda, en aquesta nova entrada al blog us presento un estudi publicat a la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORS ASSOCIATION (JAMDA) al Febrer del 2015 “Effects of a combined physical training and nutrition intervention on physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al  JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8“  que avalua l’efecte sobre la funció física i la qualitat de vida relacionada amb la salut d’una intervenció combinada nutricional i d’exercici físic en dones pre-fràgils que viuen a la comunitat. L’objectiu dels autors és avaluar si la intervenció nutricional combinada amb l’exercici físic pot potenciar els àmpliament demostrats efectes enlentidors de la progressió de la fragilitat dels programes d’entrenament físic.

L’estudi es duu a terme a Japó, durant un  període d’intervenció  de 12 setmanes i 6 mesos posteriors de seguiment, essent les participants 89 dones majors de 70 anys amb criteris de pre-fragilitat. Els criteris d’inclusió es basen en  els criteris modificats de fragilitat de Linda Fried,  incloent a l’estudi dones definides com pre-fragils per una força prensora de la ma de <=23kg o una velocitat de la marxa <= 1.52m/sec, excloent-se dones amb nivells d’albúmina sèrica >45mg/dl, amb malalties o alteracions musculo-esquelètiques que condicionin  deterior funcional sever i que prenguessin suplements de Calci i vitamina D. Es van seleccionar un total de 214 dones de les que finalment es van incloure 89 dividides en 3 grups. A 30 dones se’ls va fer una intervenció combinada nutricional + entrenament físic, a 28 nomes entrenament físic i 31 van ésser en el grup control. L’entrenament físic consistia en una sessió setmanal d’una hora d’exercicis combinats de força i equilibri i la nutricional en classes de cuina en grups de 15 persones, un cop a la setmana, 2-3 hores , amb receptes de cuina  riques en proteïnes i vitamina D. El grup control va rebre una sessió d’educació sanitària un cop al mes durant 3 mesos. Es va analitzar a l’inici de l’estudi , als 3 i 6 mesos la funció física mesurada amb  força prensora de la ma , l’equilibri monopodal i la velocitat de la marxa i la qualitat de vida percebuda mesurada amb el qüestionari SF-36. Les característiques bassals eren similars als tres grups, amb una edat mitja de les participants de 79 anys i nivell físic similar. En quant als resultats, als 3 mesos es va objectivar un augment estadísticament significatiu de la força prensora de la ma en el grup d’entrenament físic respecte al grup control, no objectivant diferencies en el grup combinat nutrició+exercici físic. Aquesta millora de la força prensora de la ma del grup intervenció no es va perllongar en el temps, no objectivant diferencies en cap dels 3 grups als 6 mesos post-intervenció. En quant a la qualitat de vida percebuda relacionada amb la salut, en el grup d’intervenció combinada nutricional+entrenament físic es va evidenciar una milloria estadísticament significativa en 8 dominis de l’enquesta SF-36, concretament als dominis emocionals , estat físic  i dolor físic. Les conclusions del estudi són que un programa combinat de 12 setmanes nutricional + entrenament fou efectiu en millorar la qualitat de vida percebuda sense clara milloria física excepte de la força prensora de la ma que no es manté en el temp.

Comentari: L’estudi és interessant per la importància de trobar aquells factors contribuents en la progressió de la fragilitat per poder incidir precoçment en ells. Sembla que diversos estudis han demostrat que uns bons hàbits físics així com nutricionals poden retardar l’evolució de fragilitat , efecte no aclarit en aquest estudi, possiblement per les limitacions explicades per els autors, tals com un menor aport de proteïnes i vitamina D respecte a altres estudis que sí demostraven la seva eficàcia així com una escassa milloria física degut a una menor freqüència i intensitat de l’activitat física respecte a estudis previs. És de destacar en l’estudi, els beneficis demostrats de la intervenció combinada nutrició+exercici físic en la qualitat de vida percebuda relacionada amb la salut  de les participants, que els autors relacionen amb el fet de la socialització que suposaren les classes en grup, l’intercanvi i interrelació emocional entre les participants. Estudis com aquest són cada cop més freqüents i d’especial interès de cara a poder  trobar  les eines adequades per retardar la progressió de la fragilitat i l’aparició de la discapacitat.

Aquí va l’enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620

¿PUEDE LA NUTRICION REDUCIR LA APARICIÓN DE FRAGILIDAD?

Buenas tardes, en esta nueva entrada en el blog os presento un estudio publicado en la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORES ASSOCIATION (JAMDA) en Febrero de 2015 "Effects of a combined physical training and nutrition intervention donde physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8 "que evalúa el efecto sobre la función física y la calidad de vida relacionada con la salud de una intervención combinada nutricional y de ejercicio físico en mujeres pre -frágiles que viven en la comunidad. El objetivo de los autores es evaluar si la intervención nutricional combinada con el ejercicio físico puede potenciar los ampliamente demostrados efectos en retrasar la progresión de la fragilidad de los programas de entrenamiento físico.

El estudio se lleva a cabo en Japón, durante un período de intervención de 12 semanas y 6 meses posteriores de seguimiento, siendo las participantes 89 mujeres mayores de 70 años con criterios de pre-fragilidad. Los criterios de inclusión se basan en los criterios modificados de fragilidad de Linda Fried, incluyendo el estudio mujeres definidas como pre-frágiles por una fuerza prensora de la mano de <= 23kg o una velocidad de la marcha <= 1.52m / seg, excluyéndose mujeres con niveles de albúmina sérica> 45mg / dl, con enfermedades o alteraciones músculo-esqueléticas que condicionen deterioro funcional severo y que tomaran suplementos de Calcio y vitamina D. Se seleccionaron un total de 214 mujeres de las que finalmente se incluyeron 89 divididas en 3 grupos. A 30 mujeres se les hizo una intervención combinada nutricional + entrenamiento físico, a 28 solo entrenamiento físico y 31 fueron en el grupo control. El entrenamiento físico consistía en una sesión semanal de una hora de ejercicios combinados de fuerza y equilibrio y la nutricional en clases de cocina en grupos de 15 personas, una vez a la semana, 2-3 horas, con recetas de cocina ricas en proteínas y vitamina D. El grupo control recibió una sesión de educación sanitaria una vez al mes durante 3 meses. Se analizó al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses la función física medida con fuerza prensora de la mano, el equilibrio monopodal y la velocidad de la marcha y la calidad de vida percibida medida con el cuestionario SF-36. Las características basales eran similares en los tres grupos, con una edad media de las participantes de 79 años y nivel físico similar. En cuanto a los resultados, a los 3 meses se evidenció un aumento estadísticamente significativo de la fuerza prensora de la mano en el grupo de entrenamiento físico con respecto al grupo control, no objetivando diferencias en el grupo combinado nutrición + ejercicio físico. Esta mejora de la fuerza prensora de la mano del grupo intervención no se prolongó en el tiempo, no objetivando diferencias en ninguno de los 3 grupos a los 6 meses post-intervención. En cuanto a la calidad de vida percibida relacionada con la salud, en el grupo de intervención combinada nutricional + entrenamiento físico se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en 8 dominios de la encuesta SF-36, concretamente en los dominios emocionales, estado físico y dolor físico. Las conclusiones del estudio son que un programa combinado de 12 semanas nutricional + entrenamiento fue efectivo en mejorar la calidad de vida percibida sin clara mejoría física salvo de la fuerza prensora de la mano que no se mantiene en el  tiempo.

Comentario: El estudio es interesante por la importancia de encontrar aquellos factores contribuyentes en la progresión de la fragilidad para poder incidir precozmente en ellos. Parece que varios estudios han demostrado que unos buenos hábitos físicos así como nutricionales pueden retrasar la evolución de fragilidad, efecto no aclarado en este estudio, posiblemente por las limitaciones explicadas por los autores, tales como un menor aporte de proteínas y vitamina D respecto otros estudios que sí demostraban su eficacia así como una escasa mejoría física debido a una menor frecuencia e intensidad de la actividad física respecto a estudios previos. Es de destacar en el estudio, los beneficios demostrados de la intervención combinada nutrición + ejercicio físico en la calidad de vida percibida relacionada con la salud de las participantes, que los autores relacionan con el hecho de la socialización que supusieron las clases en grupo, el intercambio e interrelación emocional entre las participantes. Estudios como éste son cada vez más frecuentes y de especial interés de cara a poder encontrar las herramientas adecuadas para retrasar la progresión de la fragilidad y la aparición de la discapacidad.

Aquí está el enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620

Polifarmàcia, fàrmacs que incrementen el risc de caigudes i caigudes.

El que abans era una afirmació; ara entra en debat:

A un costat del Ring: Les caigudes, un dels gegants de la geriatria per la seva associació a elevades taxes d'hospitalització, institucionalització, discapacitat, la por de caure, disminució de l'activitat i pitjor qualitat de vida.

A l'altre costat: Fàrmacs i polifarmàcia; síndrome geriàtric definit per l'OMS com l'ús simultani de tres o més medicaments ja sigui amb o sense prescripció mèdica. Citar també el gran nombre de productes d'herbolari que es dispensen de manera imprudent en aquest grup d'edat.

L'adult ancià és un dels que més fàrmacs té prescrits, més pluripatologia presenta i és valorat per un major nombre d'especialistes diferents, on crida l'atenció la manca de comunicació entre ells. La conseqüència n’és una prescripció inadequada, duplicitat de tractaments, risc d'interaccions i reaccions adverses que ens porta a una major morbiditat, mortalitat i ús excessiu recursos sanitaris.

Durant anys hem considerat determinades classes de medicaments, com benzodiazepines, antidepressius, antipsicòtics, antihipertensius i diürètics, com factors de risc extrínsecs fonamentals en el risc de caiguda. Múltiples estudis avalen aquesta teoria, de fet hi ha escales de valoració del risc de caigudes on s'inclouen com a ítems de risc, per exemple en l'escala de Downton. No obstant això, estudis recents suggereixen que aquesta associació no és significativa quan la prescripció d'aquests fàrmacs és adequada o no està associada a polifarmàcia.

Us mostrem un estudi prospectiu de cohorts de base poblacional, de 2 anys de seguiment, on hi han participat 6,666 adults majors de 50 anys (The Irish Longitudinal study on Ageing) publicat a la revista Age and Ageing del 2015.

Es va investigar l'associació entre caigudes i polifarmàcia (5 o més fàrmacs), entre caigudes i fàrmacs establerts com factors de risc en les mateixes (citats anteriorment) i finalment la interacció entre aquests dos grups (polifarmàcia i fàrmacs de risc) amb les caigudes. La variable caigudes es va subdividir (en baix nombre, elevat nombre i greus). Els resultats van ser ajustats a factors sociodemogràfics i co-morbiditat.

Dels 6666 participants, 1145 presentaren polifarmàcia a l'inici de l'estudi (17%). Es van enregistrar 3113 caigudes en total i d'elles, 642 amb conseqüències greus.

Van patir més caigudes les dones, ancians, malalts pluripatològics, amb deterior funcional, dolor crònic o història prèvia de caigudes o fractures.

En l'estudi es va observar:

1. Els participants que presentaven polifarmàcia i a més a més incloïen algun antidepressiu s’associaven a un major risc de presentar gran nombre de caigudes i amb greus conseqüències. No obstant, l’ús d'antidepressius sense existència de polifarmàcia i la polifarmàcia sense antidepressius no ho eren.

2. L'ús de benzodiazepines es va associar a presentar gran nombre de caigudes de manera independent a l’existència de polifarmàcia. Però si a més coincidia amb aquesta s’observava un increment de les caigudes greus.

3. Els antihipertensius, diürètics i antipsicòtics, no es van associar a caigudes.

La farmacologia és un món fascinant on poques vegades ens hi parem a pensar o a revisar llevat que es tracti de fàrmacs o associacions que ja tenim integrats com factors de risc. Aquest és un estudi que precisament reivindica el contrari. Ens fa recordar de nou el tema d'individualitzar en l'ancià, de no conformar i anar una miqueta més enllà, i revisar les característiques farmacodinàmiques i farmacocinètiques en pacients polimedicats amb símptomes o signes que no ens acabin d’encaixar.

 Polifarmacia, fármacos que incrementan el riesgo de caídas y caídas.

Lo que antes era una afirmación; ahora entra en debate:

A un lado del Ring: Las caídas, uno de los gigantes de la geriatría por su asociación a elevadas tasas de hospitalización, institucionalización, discapacidad, el miedo de caer, disminución de la actividad y peor calidad de vida.

Al otro lado: Fármacos y polifarmacia; síndrome geriátrico definido por la OMS como el uso simultaneo de tres o más medicamentos ya sea con o sin prescripción médica. Citar también el gran número de productos de herbolario que se dispensan de manera imprudente en este grupo de edad.

El adulto anciano es el grupo de edad que más fármacos tiene prescritos, más pluripatología presenta y es valorado por mayor número de especialistas diferentes en las que llama la atención la falta de comunicación entre unos y otros. Al final, la consecuencia es una prescripción inapropiada, duplicidad de tratamientos, riesgo de interacciones y reacciones adversas que nos lleva a mayor morbilidad, mortalidad y gran uso de recursos sanitarios.

Durante años hemos considerado determinadas clases de medicamentos, como son las benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos y diuréticos, como factores de riesgo extrínsecos fundamentales en el riesgo de caída. Hay estudios que avalan esta teoría, de hecho existen escalas de valoración del riesgo de caídas en las que se incluyen como ítems de riesgo, un ejemplo es la escala de Downton. Sin embargo, estudios recientes sugieren que esta asociación  no es significativa cuando la prescripción de estos fármacos es adecuada o no está asociada a polifarmacia.

Os mostramos un estudio prospectivo de cohortes de base poblacional, de 2 años de seguimiento, en el que han participado: 6,666 adultos  ≥50 años (The Irish Longitudinal study on Ageing) publicado en la revista Age and Ageing del 2015.

En él se investigó la asociación entre caídas y polifarmacia (considerándola como 5 o más fármacos), entre caídas y fármacos establecidos como de riesgo en las mismas (citados anteriormente) y por último la interacción entre estos dos grupos (polifarmacia y fármacos de riesgo) con las caídas. La variable caídas se subdividió (en bajo número, en elevado número y graves). Los resultados fueron ajustados a factores sociodemográficos y co-morbilidad.

De los 6666 participantes, 1145 presentaron polifarmacia al inicio del estudio (17%). Se registraron 3113 caídas en total y de ellas 642 presentaron tuvieron consecuencias graves.

De los participantes, los que más caídas presentaron fueron las mujeres, los ancianos, los enfermos pluripatológicos, deteriorados funcionales, los que presentaban dolor crónico o habían tenido historia previa de caídas o fracturas.

En el estudio se observó que:

1.   Los participantes que presentaban polifarmacia y además incluían algún antidepresivo se asociaron a un riesgo mayor de presentar  caídas en gran número y con graves consecuencias.

Es importante destacar que sin embargo uso de antidepresivos sin la polifarmacia y la polifarmacia sin antidepresivos no lo eran.

2.    El uso de benzodiacepinas se asoció a presentar gran número de caídas de manera independiente a tener polifarmacia. Pero si además coincidía con esta se observó un incremento en caídas graves.

3.  Los antihipertensivos, diuréticos y antipsicóticos, no se asociaron  a caídas.

La farmacología es un mundo fascinante en el que pocas veces nos paramos a pensar o a revisar a no ser que sean fármacos o asociaciones de estos que ya tenemos integradas como factores de riesgo. Este es un estudio que precisamente reivindica lo contrario. Nos hace recordar de nuevo el tema de individualizar en el anciano, de no conformarse e ir un poquito más allá, y revisar las características farmacodinámicas y farmacocinéticas en pacientes polimedicados con síntomas o signos que no nos acaben de cuadrar.

----------------------------------------------------

ARTÍCULO:

Age and Ageing 2015; 44: 90–96

Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in communitydwelling middle-aged and older adults

KATHRYN RICHARDSON, KATHLEEN BENNETT3, ROSE ANNE KENNY

ANCIANS I ANTICOAGULACIÓ EN FIBRILACIÓ AURICULAR. PER NICO MORON

La Fibril·lació auricular és una patologia que la seva prevalença s’incrementa amb l’edat (>10% en >85) i s’associa a un elevat risc de mortalitat per esdeveniments cardíacs i no cardíacs . La complicació més devastadora de la mateixa és l’aparició d’ictus (risc 5% per any de FA no valvular , en aquests pacients el tractament anticoagulant ha demostrat eficàcia en la prevenció d’esdeveniments cardi- (reducció d’ictus 68% i mortalitat 33%) . No obstant això continuem pensant que el risc de sagnat és superior al benefici de l’ús d’anticoagulants que ha limitat significativament la seva prescripció . Actualment existeixen escales per valorar el risc/benefici (CHA2DS2– VASc2, HAS-BLED...) i facilitar la presa de decisions. Així mateix es tracta d’una teràpia recomanada en les guies internacionals
Actualment la taxa d'anticoagulació en ancians amb FA continua sent baix (infraorescripció del 40% de majors de 80a amb FA sent major en pacients institucionalitzats) . Podria ser degut a que es tenen en consideració factors diferents al risc de sagnat ; síndrome geriàtrics (caigudes , demència , malnutrició , deteriorament funcional) com a principals contraindicacions de l’ús d’anticuagulació.
En aquest estudi transversal realitzat en residències del nord França s’intenta detallar les característiques dels residents amb FA no descoagulats així com les raons per les quals els metges responsables no els van prescriure
S’inclou una mostra de 10.660 residents >75ª amb FA no valvular en 104 centres . Es van identificar inicialment els pacient amb FA confirmada amb ECG durant el 24 mesos previs , posteriorment es van recollir dades demogràfiques , comorbiditats , característiques de la FA (permanent , perioxística), temps en FA, es va calcular en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 risc alt), història de sagnat previ , síndromes geriàtriques (Caigudes recurrents >2episodios en 3 mesos, deteriorament cognitiu ... ) , grau de dependència (GIR) , tractament individual (anti vitamina - K durant >3 mesos, antiagregants +/- anti-vitamina K o gens) . El risc d’hemorràgia o contraindicació d'anticoagulació es va limitar a les dades de la història clínica ( Ingressos per sagnat , INR làbil ... ) .
Es va enviar un qüestionari als metges responsables dels centres en els quals havien d’enumerar les principals causes per les quals no es va iniciar anticoagulació en pacients amb FA .
Dels 10.660 que residien en aquestes residències un 10.1% presentaven FA documentada , la durada de la mateixa era indeterminada en 60.4% , 73.8% presentaven FA permanent i 26.2% paroxistica . El CHA2DS2- ASc2 mitjà va ser de 5.1 +/- 1.4 .
El 50.1% no estaven anticoagulants dels quals 75.7% seguien tractament antiagregant i 5.9% antiagregants + anticoagulants. El grup no anticoagulant era sensiblement més ancià amb més incidència de malnutrició, deteriorament cognitiu i més propensos a caure, major nombre de FA paroxistica amb CHA2DS2-VASc2 menor, antecedents d’hemorràgia severa i menor incidència d’HTA, ICC, DM.
Després d’anàlisi multivariant les condicions que s’associaven a no ús d’anticoagulants van ser: caigudes (OR 4.9%) , edat avançada (OR 3.5) i antecedents de sagnat (OR 3.62)
Entre els prescriptors després d’analitzar les respostes als qüestionaris les principals raons per no fer servir anticoagulants van ser (de major a menor): caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, edat avançada, antecedents de sagnat i Fa paroxistica
S’objectiva que tot i la major prevalença i risc d’esdeveniments embolics en ancians l’ús d’anticoagulants roman baix , això es deu a factors que afecten el pacient i altres als prescriptores. En aquest estudi les condicions que predisposen a no pautar ACO serien l’edat avançada, FA paroxistica, història de caigudes, història de sagnat sever qual cosa és equiparable a estudis previs.

Destaca la presència de caigudes recurrents com a causa de cessament d'anticoagulació en aquest grup tot i que en revisions prèvies s’estableix que el benefici derivat de la prevenció d’ictus en aquest grup excedeix el risc de sagnat derivat de les caigudes especialment si presenten múltiples factors de risc d’ictus. La presència de labilitat d'INR es va objectivar com un 22% dels casos relacionat amb augment del risc de sagnat
Respecte a l’ús d’antiagregants actualment no està inclòs en les guies donat l’escàs benefici i risc d’efectes adversos tot i que segueixen prescrivint.
La presència de demència es considera una de les principals condicions per no iniciar anticoagulació fins i tot malgrat tractar-se d' un entorn controlat (no es van objectivar diferències en la proporció de dements en el grup anticoagulant i el no anticoagulant)
Es tracta d’un estudi realitzat sobre una N àmplia i representativa que no obstant això presenta limitacions. En primer no es va confirmar la presència de Fa mitjançant ECG en el moment de recollida de dades el que podria infraestimar la seva prevalença. L’heterogeneïtat de les dades clíniques reflectits en la història clínica en cada centre limita la informació recollida. De la mateixa manera el disseny transversal de l’estudi facilita la pèrdua de dades respecte a patologies prèvies.
Em sembla important destacar que tot i l’alta prevalença d’aquesta patologia en ancians i els efectes devastadors de la mateixa, el fet de tractar d’una població amb més i donada l’existència d’una tractament eficaç, i actualment encara més donada l’emergència de els NACO, continuem infrautilitzant el tractament anticoagulant tot i que l’efecte beneficiós del mateix sobrepassa amb escreix les complicacions. Una menció especial mereix el grup de gent gran que presenten caigudes, grup en el qual resulta especialment difícil decidir respecte a l’inici o no d’aquest tractament tot i que en múltiples estudis s’insisteix que el benefici del tractament anticoagulant sobrepassa amb escreix el risc derivat de les caigudes. Pel que fa al tractament antiagregant actualment no és indicació en la prevenció d’esdeveniments cardi- en pacients amb FA.

Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France: Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015

ANCIANOS I ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR

La Fibrilación auricular es una patología cuya prevalencia se incrementa con la edad (>10% en >85a) y se asocia a un elevado riesgo de mortalidad por eventos cardiacos y no cardiacos. La complicación más devastadora de la misma es la aparición de ictus (riesgo 5% por año de FA no valvular, en estos pacientes el tratamiento anticoagulante ha demostrado eficacia en la prevención de eventos cardioembólicos (reducción de ictus 68% y mortalidad 33%). Sin embargo continuamos pensando que el riesgo de sangrado es superior al beneficio del uso de anticoagulantes lo que ha limitado significativamente su prescripción. Actualmente existen escalas para valorar el riesgo/beneficio (CHA2DS2-VASc, HAS-BLED...) y facilitar la toma de decisiones. Así mismo se trata de una terapia recomendada en las guías internacionales

Actualmente la tasa de anticoagulación en ancianos con FA continua siendo bajo (infraorescripción del 40% de mayores de 80ª con FA siendo mayor en pacientes institucionalizados). Podría ser debido a que se tienen en consideración factores diferentes al riesgo de sangrado; síndrome geriátricos (caídas, demencia, malnutrición, deterioro funcional) como principales contraindicaciones del uso de anticoagulación.

En este estudio transversal realizado en residencias del norte Francia se intenta detallar las características de los residentes con FA no descoagulados así como las razones por las que los médicos responsables no los prescribieron

Se incluye una nuestra de 10.660 residentes >75ª con FA no valvular en 104 centros. Se identificaron inicialmente los paciente con FA confirmada con ECG durante lo 24 meses previos, posteriormente se recogieron datos demográficos, comorbilidades, características de la FA (permanente, paroxistica), tiempo en FA, se calculó en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 riesgo alto), historia de sangrado previo, síndromes geriátricos (Caídas recurrentes >2episodios en 3 meses, deterioro cognitivo…), grado de dependencia (GIR), tratamiento individual (Anti vitamina-K durante >3meses, antiagregantes +/- anti-vitamina K o nada). El riesgo de hemorragia o contraindicación de anticoagulación se limitó a los datos de la historia clínica (Ingresos por sangrado, INR lábil…).

Se envió un cuestionario a los médicos responsables de los centros en los que habían de enumerar las principales causas por las que no se inició anticoagulación en pacientes con FA.

De los 10.660 que residian en estas residencias un 10.1% presentaban FA documentada, la duración de la misma era indeterminada en 60.4%, 73.8% presentaban FA permanente y 26.2% paroxistica. El CHA2DS2-VASc2 medio fue de 5.1 +/- 1.4.

El 50.1% no estaban anticoagulados de los cuales 75.7% seguían tratamiento antiagregante y 5.9% antiagregantes + anticoagulantes. El grupo no anticoagulado era sensiblemente más anciano con mayor incidencia de malnutrición, deterioro cognitivo y más propensos a caer, mayor número de FA paroxistica con CHA2DS2-VASc2 menor, antecedentes de hemorragia severa y menor incidnencia de HTA, ICC, DM.

Tras analisis multivariante las condiciones que se asociaban a no uso de anticoagulantes fueron: caídas (OR 4.9%), edad avanzada (OR 3.5) y antecedentes de sangrado (OR 3.62)

Entre los prescriptores tras analizar las respuestas a los cuestionarios las principales razones para no usar anticoagulantes fueron (de mayor a menor): caidas recurrentes, deterioro cognitivo, edad avanzada, antecedentes de sangrado y Fa paroxistica

Se objetiva que a pesar de la mayor prevalencia y riesgo de eventos embólicos en ancianos el uso de anticoagulantes permanece bajo, esto se debe a factores que afectan al paciente y otras a los prescritotes. En este estudio las condiciones que predisponen a no pautar ACO serían la edad avanzada, FA paroxística, historia de caídas, historia de sangrado severo lo cual es equiparable a estudios previos.

Destaca la presencia de caídas recurrentes como causa de cese de anticoagulación en este grupo a pesar de que en revisiones previas se establece que el beneficio derivado de la prevención de ictus en este grupo excede el riesgo de sangrado derivado de las caídas especialmente si presentan múltiples factores de riesgo de ictus. La presencia de labilidad de INR se objetivó ern un 22% de los casos relacionado con aumento del riesgop de sangrado

Respecto al uso de antiagregantes actualmente no está incluido en las guías dado el escaso beneficio y riesgo de efectos adversos a pesar de lo que siguen prescribiendo

La presencia de demencia se considera una de las principales condiciones para no iniciar anticoagulación incluso a pesar de tratarse de un entorno controlado (no se objetivaron diferencias en la proporción de dementes en el grupo anticoagulado y el no anticoagulado)

Se trata de un estudio realizado sobre una N amplia y representativa que no obstante presenta limitaciones. En primer no se confirmó la presencia de Fa mediante ECG en el momento de recogida de datos loo que podría infraestimar su prevalencia. La heterogeneidad de los datos clínicos reflejados en la historia clínica en cada centro limita la información recogida. Del mismo modo el diseño transversal del estudio facilita la pérdida de datos respecto a patologías previas

Me parece importante destacar que a pesar de la alta prevalencia de esta patología en ancianos y los efectos devastadores de la misma, el hecho de tratarse de una población con mayor y dada la existencia de una tratamiento eficaz, y actualmente aún más dada la emergencia de los NACO, continuamos infrautilizando el tratamiento anticoagulante a pesar de que el efecto beneficioso del mismo sobrepasa con creces las complicaciones. Una mención especial merece el grupo de ancianos que presentan caídas, grupo en el que resulta especialmente difícil decidir respecto al inicio o no de dicho tratamiento a pesar de que en múltiples estudios se insiste en que el beneficio del tratamiento anticoagulante sobrepasa con creces el riesgo derivado de las caídas. Respecto al tratamiento antiagregante actualmente no es indicación en la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con FA

Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France: Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015

TRACTAMENT PER L’HTA I RISC DE CAIGUDES

Arrel d’una carta publicada el JAMA, he rescatat aquest article publicat a mitjanats del 2014 per la Dra M. Tinetti que ens parla del tractament per la hipertensió (HTA) i la relació que presenta amb l’aparició de caigudes amb conseqüències greus. La presència d’HTA en pacients de més de 70 anys és molt elevat. Els nivells òptims de tensió arterial (TA) en pacients vells no són clars però està demostrat que a menors nivells de TA majors beneficis cardiovasculars. Els danys potencials dels fàrmacs antiHTA, és major en els pacient pluripatològics que en els pacients que habitualment participen en els assajos clínics. Les lesions greus secundàries a caigudes com són els traumatismes cranioencefàlics (TCE), les fractura de fèmur, tenen efectes sobre la funcionalitat i la mortalitat similar a la dels esdeveniments cardiovaculars, com l’infart agut de miocardi i l’accident cerebrovacular. Múltiples línees d’investigació suggereixen que els fàrmacs antiHTA poden incrementar el risc de caigudes. Tot i així, l’efecte de l’ús d’antiHTA sobre el risc de lesions greus secundàries a caigudes tampoc està del tot clar, per aquest motiu es va realitzar aquest estudi. Es realitza l’estudi a partir d’una cohort representativa de pacients a traves de les dades del medicare current beneficiary survey, tots ells majors de 70 anys i es va realizar seguiment durant 3 anys. És mesura l’ intensitat del tractament antihipertensiu en funció de la dosi diària estandarditzada de medicació, categoritzant-ho en 3 graus (no tractament antiHTA, grup d’intensitat moderada, grup d’alta intensitat). Es recullen les caigudes amb conseqüències greu com són les fractures de fèmur, els TCE, les dislocacions articulars a través de la base de dades del medicare. L’edat mitjana dels participants en l’estudi es de 80.2 anys. Dels 4961 pacients recollits a l’estudi un 14.1% no prenien tractament antiHTA, EL 54.6% prenien tractament de moderada intensitat i un 31.3% d’alta intensitat. Al llarg dels 3 anys de seguiment un 9% dels pacient va presentar caigudes amb conseqüències greus. El quocient de risc de patir una caiguda amb conseqüències greus va ser de 1.4 (95% IC, 1.03-1.90) en el grup d’intensitat moderada i d’un 1.28 (95%IC, 0.91-1.80) en el grup d’alta intensitat en comparació als pacients que no prenien tractament. En al grup de pacient que ja havien presentat una caiguda greu prèviament el quocient de risc va ser de 2.17 (95IC, 0.98-4.80) pel grup d’intensitat moderada i de 2.31 (95% IC1.01- 5.29). Així doncs l’estudi conclou que els antiHTA estan associats amb l’augment del risc de caigudes amb conseqüències greus, especialment en aquells pacients que ja han presentat lesions per caigudes prèvies. Cal fer un balanç sobre els potencials danys vs els beneficis que obtindrà el pacient en prendre la decisió de si cal continuar un tractament antiHTA en un pacient gran amb múltiples patologies cròniques. Com acaba reflexionant l’article la decisió de continuar un tractament antiHTA ha de ser ben meditada en aquells pacient amb multimorbiditat. Fent cas de les guies clíniques per la prevenció de la cardiopatia isquèmica o bé els ictus les xifres tensional proposades molt probablement no s’ajusten en aquest grup poblacional. Podeu trobar un resum de l’article a l’enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614535 TRATAMIENTO PARA LA HTA Y RIESGO DE CAÍDAS La presencia de HTA en pacientes de más de 70 años es muy elevado. Los niveles óptimos de tensión arterial (TA) en pacientes de edad avanzada no son claros, pero está demostrado que a menores niveles de TA mayores beneficios cardiovasculares. Los daños potenciales de los fármacos antiHTA, es mayor en los paciente pluripatológicos que en los pacientes que habitualmente participan en los ensayos clínicos. Las lesiones graves secundarias a caídas como son los traumatismos craneoencefálicos (TCE), las fractura de fémur, tienen efectos sobre la funcionalidad y la mortalidad similar a la de los eventos cardiovaculares, como el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovacular. Múltiples líneas de investigación sugieren que los fármacos antiHTA pueden incrementar el riesgo de caídas. Sin embargo, el efecto del uso de antiHTA sobre el riesgo de lesiones graves secundarias a caídas tampoco está del todo claro, de ahí que se realizó este estudio. Se realiza el estudio a partir de una cohorte representativa de pacientes a través de los datos del Medicare Current Beneficiary Survey, todos ellos mayores de 70 años y se realizó seguimiento durante 3 años. Se medide la intensidad del tratamiento antihipertensivo en función de la dosis diaria estandarizada de medicación, categorizando en 3 grados (no tratamiento antiHTA, grupo de intensidad moderada, grupo de alta intensidad). Se recogen las caídas con consecuencias graves como son las fracturas de fémur, los TCE, las dislocaciones articulares a través de la base de datos del Medicare. La edad media de los participantes en el estudio es de 80.2 años. De los 4961 pacientes recogidos en el estudio un 14.1% no tomaban tratamiento antiHTA, EL 54.6% tomaban tratamiento de moderada intensidad y un 31.3% de alta intensidad. A lo largo de los 3 años de seguimiento un 9% de los pacientes presentó caídas con consecuencias graves. El cociente de riesgo de sufrir una caída con consecuencias graves fue de 1.4 (95% IC, 1.03-1.90) en el grupo de intensidad moderada y de un 1,28 (95% IC, 0.91-1.80) en el grupo de alta intensidad en comparación a los pacientes que no tomaban tratamiento. En el grupo de paciente que ya habían presentado una caída grave previamente el cociente de riesgo fue de 1.72 (95%IC, 0.98-4.80) para el grupo de intensidad moderada y de 2,31 (95% IC 1.01- 5,29). Así pues el estudio concluye que los antiHTA están asociados con el aumento del riesgo de caídas con consecuencias graves, especialmente en aquellos pacientes que ya han presentado lesiones por caídas previas. Hay que hacer un balance sobre los potenciales daños vs los beneficios que obtendrá el paciente al tomar la decisión de si hay que continuar un tratamiento antiHTA en un paciente mayor con múltiples patologías crónicas. Como acaba reflexionando el artículo la decisión de continuar un tratamiento antiHTA debe ser bien meditada en aquellos pacientes con multimorbilidad. Haciendo caso de las guías clínicas para la prevención de la cardiopatía isquémica o los ictus las cifras tensional propuestas muy probablemente no se ajustan en este grupo poblacional Puede encontrar un resumen del artículo en el enlace: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614535

Suport social com a factor relacionat amb l’ingrés residencial: buscant diferències entre els àmbits rurals i urbans

Bona tarda, aquesta setmana tinc el plaer de penjar el post treballat per la Sara Gámez, infermera del Servei d'Hospitalització Domiciliària Integral de Badalona Serveis Assistencials. Gràcies per la teva col·laboració!

"Aquest gener passat, apareixia en la Journal of Applied Gerontology un  estudi nordamericà que descriu les diferències en el suport social i en ingressos residencials segons la ubicació geogràfica (rural, suburbà o urbà) de malalts grans. A més, examina si la relació entre el suport social i l’ingrés a residència pot ser diferent per a gent gran segons siguin de l’àmbit rural o no rural. Es tracta d’un treball longitudinal de set onades d’anàlisi (1998-2010) de l’estudi Health and Retirement Study que inclou 5.913 individus d’edat avançada. Respecte el suport social, no només s’inclouen els familiars sinó també, amics i veïns. Es considera institucionalització, haver passat 30 o més dies en una residència.

Després de fer una revisió de la literatura vigent, i que les dades del estudi HRS s'han utilitzat com a mostra d'anàlisi per "validar-les" en una població real , es plantegen tres hipòtesis:

(a) els ancians d’àmbit rural tenen taxes més altes d'ingrés a residència; (b) el menor suport social dels ancians d’àmbit rural ha d’explicar aquesta major institucionalització; (c) el suport social condiciona més l’ingrés residencial en els ancians d’àmbit rural que en els d’àmbits no rural. Respecte la hipòtesi a: només els ancians que viuen en zones rurals del Sud i Centre Oest amb un problema de salut tenien major risc (dos vegades més) d’institucionalització. Per altra banda no s’ha pogut demostrar que els ancians d’àmbit rural tinguessin un menor suport social (incloent veïns i amics). Respecte la hipòtesi b: sembla que les diferències en el suport social que documenten entre rural i no rural no són suficients per explicar les diferències en institucionalització. Respecte la hipòtesi c: sembla que hi ha altres factors més enllà del suport social que condicionen institucionalització.

Conclusions:

Resulta un treball molt interessant que explora les diferències en suport social dels ancians segons la ubicació geogràfica i pretén buscar com els factors d’entorn, família i xarxa d’amistats condicionen institucionalització. Tot i que es pretenia evidenciar clares diferències en suport social i relació amb ingrés residencial entre els àmbits rural i no rural, aquestes no s’han confirmat de manera clara. Tot i així, són rellevants algunes de les dades que es presenten, com que la oferta de recursos en un territori és un possible condicionant d’ingrés. D’altra banda, és interessant la importància que es dóna al suport social més enllà de la família. En la nostra societat, en la que les estructures familiars estan canviant, potser hem de començar a pensar en incorporar  sistemàticament ítems com el suport veïnal o d’amics en la part social de la valoració geriàtrica integral. 

 Podeu trobar el resum de l’article a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25582118"

 
Apoyo social como factor relacionado con el ingreso residencial: buscando diferencias entre los ámbitos rurales y urbanos

Buenas tardes, esta semana tengo el placer de colgar el post trabajado por  Sara Gámez, enfermera del Servicio de Hospitalización Domiciliaria Integral de Badalona Serveis Assistencials. Gracias por tu colaboración!

"Este enero, aparecía en la Journal of Applied Gerontology un estudio norteamericano que describe las diferencias en el apoyo social y en ingresos residenciales según la ubicación geográfica (rural, suburbano o urbano) de enfermos mayores. Además, examina si la relación entre el apoyo social y el ingreso en residencia puede ser diferente para personas mayores según sean del ámbito rural o no rural. Se trata de un trabajo longitudinal de siete oleadas de análisis (1998-2010) del estudio Health and Retirement Study que incluye 5.913 individuos de edad avanzada. Respecto al apoyo social, no sólo se incluyen los familiares sino también, amigos y vecinos. Se considera institucionalización, haber pasado 30 o más días en una residencia.

Después de hacer una revisión de la literatura vigente y que los datos del estudio HRS se han utilizadado como muestra de análisis para "validarlas" en una población real, se plantean tres hipótesis: (a) los ancianos de ámbito rural tienen tasas más altas de ingreso en residencia; (b) el menor apoyo social de los ancianos de ámbito rural debe explicar esta mayor institucionalización; (c) el apoyo social condiciona más el ingreso residencial en los ancianos de ámbito rural que en los ámbitos no rural. Respecto la hipótesis a: sólo los ancianos que viven en zonas rurales del Sur y Centro Oeste con un problema de salud tenían mayor riesgo (dos veces más) de institucionalización. Por otra parte no se ha podido demostrar que los ancianos de ámbito rural tuvieran un menor apoyo social (incluyendo vecinos y amigos). Respecto la hipótesis b: parece que las diferencias en el apoyo social que documentan entre rural y no rural no son suficientes para explicar las diferencias en institucionalización. Respecto la hipótesis c: parece que hay otros factores más allá del apoyo social que condicionan institucionalización.
Conclusiones:
Resulta un trabajo muy interesante que explora las diferencias en apoyo social de los ancianos según la ubicación geográfica y pretende buscar como los factores de entorno, familia y red de amistades condicionan institucionalización. Aunque se pretendía evidenciar claras diferencias en apoyo social y relación con ingreso residencial entre los ámbitos rural y no rural, éstas no se han confirmado de forma clara. Aún así, son relevantes algunos de los datos que se presentan, como la oferta de recursos en un territorio es un posible condicionante de ingreso. Por otra parte, es interesante la importancia que se da al apoyo social más allá de la familia. En nuestra sociedad, en la que las estructuras familiares están cambiando, quizá tenemos que empezar a pensar en incorporar sistemáticamente ítems como el apoyo vecinal o de amigos en la parte social de la valoración geriátrica integral.
Puede encontrar el resumen del artículo en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25582118"

Cohen A, Bulanda JR. Social Supports as Enabling Factors in Nursing Home Admissions: Rural, Suburban, and Urban Differences.

DOI: 10.1177/0733464814566677