La Fibril·lació auricular és una patologia que la seva prevalença s’incrementa amb l’edat (>10% en >85) i s’associa a un elevat risc de mortalitat per esdeveniments cardíacs i no cardíacs . La complicació més devastadora de la mateixa és l’aparició d’ictus (risc 5% per any de FA no valvular , en aquests pacients el tractament anticoagulant ha demostrat eficàcia en la prevenció d’esdeveniments cardi- (reducció d’ictus 68% i mortalitat 33%) . No obstant això continuem pensant que el risc de sagnat és superior al benefici de l’ús d’anticoagulants que ha limitat significativament la seva prescripció . Actualment existeixen escales per valorar el risc/benefici (CHA2DS2– VASc2, HAS-BLED...) i facilitar la presa de decisions. Així mateix es tracta d’una teràpia recomanada en les guies internacionals
Actualment la taxa d'anticoagulació en ancians amb FA continua sent baix (infraorescripció del 40% de majors de 80a amb FA sent major en pacients institucionalitzats) . Podria ser degut a que es tenen en consideració factors diferents al risc de sagnat ; síndrome geriàtrics (caigudes , demència , malnutrició , deteriorament funcional) com a principals contraindicacions de l’ús d’anticuagulació.
En aquest estudi transversal realitzat en residències del nord França s’intenta detallar les característiques dels residents amb FA no descoagulats així com les raons per les quals els metges responsables no els van prescriure
S’inclou una mostra de 10.660 residents >75ª amb FA no valvular en 104 centres . Es van identificar inicialment els pacient amb FA confirmada amb ECG durant el 24 mesos previs , posteriorment es van recollir dades demogràfiques , comorbiditats , característiques de la FA (permanent , perioxística), temps en FA, es va calcular en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 risc alt), història de sagnat previ , síndromes geriàtriques (Caigudes recurrents >2episodios en 3 mesos, deteriorament cognitiu ... ) , grau de dependència (GIR) , tractament individual (anti vitamina - K durant >3 mesos, antiagregants +/- anti-vitamina K o gens) . El risc d’hemorràgia o contraindicació d'anticoagulació es va limitar a les dades de la història clínica ( Ingressos per sagnat , INR làbil ... ) .
Es va enviar un qüestionari als metges responsables dels centres en els quals havien d’enumerar les principals causes per les quals no es va iniciar anticoagulació en pacients amb FA .
Dels 10.660 que residien en aquestes residències un 10.1% presentaven FA documentada , la durada de la mateixa era indeterminada en 60.4% , 73.8% presentaven FA permanent i 26.2% paroxistica . El CHA2DS2- ASc2 mitjà va ser de 5.1 +/- 1.4 .
El 50.1% no estaven anticoagulants dels quals 75.7% seguien tractament antiagregant i 5.9% antiagregants + anticoagulants. El grup no anticoagulant era sensiblement més ancià amb més incidència de malnutrició, deteriorament cognitiu i més propensos a caure, major nombre de FA paroxistica amb CHA2DS2-VASc2 menor, antecedents d’hemorràgia severa i menor incidència d’HTA, ICC, DM.
Després d’anàlisi multivariant les condicions que s’associaven a no ús d’anticoagulants van ser: caigudes (OR 4.9%) , edat avançada (OR 3.5) i antecedents de sagnat (OR 3.62)
Entre els prescriptors després d’analitzar les respostes als qüestionaris les principals raons per no fer servir anticoagulants van ser (de major a menor): caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, edat avançada, antecedents de sagnat i Fa paroxistica
S’objectiva que tot i la major prevalença i risc d’esdeveniments embolics en ancians l’ús d’anticoagulants roman baix , això es deu a factors que afecten el pacient i altres als prescriptores. En aquest estudi les condicions que predisposen a no pautar ACO serien l’edat avançada, FA paroxistica, història de caigudes, història de sagnat sever qual cosa és equiparable a estudis previs.
Destaca la presència de caigudes recurrents com a causa de cessament d'anticoagulació en aquest grup tot i que en revisions prèvies s’estableix que el benefici derivat de la prevenció d’ictus en aquest grup excedeix el risc de sagnat derivat de les caigudes especialment si presenten múltiples factors de risc d’ictus. La presència de labilitat d'INR es va objectivar com un 22% dels casos relacionat amb augment del risc de sagnat
Respecte a l’ús d’antiagregants actualment no està inclòs en les guies donat l’escàs benefici i risc d’efectes adversos tot i que segueixen prescrivint.
La presència de demència es considera una de les principals condicions per no iniciar anticoagulació fins i tot malgrat tractar-se d' un entorn controlat (no es van objectivar diferències en la proporció de dements en el grup anticoagulant i el no anticoagulant)
Es tracta d’un estudi realitzat sobre una N àmplia i representativa que no obstant això presenta limitacions. En primer no es va confirmar la presència de Fa mitjançant ECG en el moment de recollida de dades el que podria infraestimar la seva prevalença. L’heterogeneïtat de les dades clíniques reflectits en la història clínica en cada centre limita la informació recollida. De la mateixa manera el disseny transversal de l’estudi facilita la pèrdua de dades respecte a patologies prèvies.
Em sembla important destacar que tot i l’alta prevalença d’aquesta patologia en ancians i els efectes devastadors de la mateixa, el fet de tractar d’una població amb més i donada l’existència d’una tractament eficaç, i actualment encara més donada l’emergència de els NACO, continuem infrautilitzant el tractament anticoagulant tot i que l’efecte beneficiós del mateix sobrepassa amb escreix les complicacions. Una menció especial mereix el grup de gent gran que presenten caigudes, grup en el qual resulta especialment difícil decidir respecte a l’inici o no d’aquest tractament tot i que en múltiples estudis s’insisteix que el benefici del tractament anticoagulant sobrepassa amb escreix el risc derivat de les caigudes. Pel que fa al tractament antiagregant actualment no és indicació en la prevenció d’esdeveniments cardi- en pacients amb FA.
Actualment la taxa d'anticoagulació en ancians amb FA continua sent baix (infraorescripció del 40% de majors de 80a amb FA sent major en pacients institucionalitzats) . Podria ser degut a que es tenen en consideració factors diferents al risc de sagnat ; síndrome geriàtrics (caigudes , demència , malnutrició , deteriorament funcional) com a principals contraindicacions de l’ús d’anticuagulació.
En aquest estudi transversal realitzat en residències del nord França s’intenta detallar les característiques dels residents amb FA no descoagulats així com les raons per les quals els metges responsables no els van prescriure
S’inclou una mostra de 10.660 residents >75ª amb FA no valvular en 104 centres . Es van identificar inicialment els pacient amb FA confirmada amb ECG durant el 24 mesos previs , posteriorment es van recollir dades demogràfiques , comorbiditats , característiques de la FA (permanent , perioxística), temps en FA, es va calcular en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 risc alt), història de sagnat previ , síndromes geriàtriques (Caigudes recurrents >2episodios en 3 mesos, deteriorament cognitiu ... ) , grau de dependència (GIR) , tractament individual (anti vitamina - K durant >3 mesos, antiagregants +/- anti-vitamina K o gens) . El risc d’hemorràgia o contraindicació d'anticoagulació es va limitar a les dades de la història clínica ( Ingressos per sagnat , INR làbil ... ) .
Es va enviar un qüestionari als metges responsables dels centres en els quals havien d’enumerar les principals causes per les quals no es va iniciar anticoagulació en pacients amb FA .
Dels 10.660 que residien en aquestes residències un 10.1% presentaven FA documentada , la durada de la mateixa era indeterminada en 60.4% , 73.8% presentaven FA permanent i 26.2% paroxistica . El CHA2DS2- ASc2 mitjà va ser de 5.1 +/- 1.4 .
El 50.1% no estaven anticoagulants dels quals 75.7% seguien tractament antiagregant i 5.9% antiagregants + anticoagulants. El grup no anticoagulant era sensiblement més ancià amb més incidència de malnutrició, deteriorament cognitiu i més propensos a caure, major nombre de FA paroxistica amb CHA2DS2-VASc2 menor, antecedents d’hemorràgia severa i menor incidència d’HTA, ICC, DM.
Després d’anàlisi multivariant les condicions que s’associaven a no ús d’anticoagulants van ser: caigudes (OR 4.9%) , edat avançada (OR 3.5) i antecedents de sagnat (OR 3.62)
Entre els prescriptors després d’analitzar les respostes als qüestionaris les principals raons per no fer servir anticoagulants van ser (de major a menor): caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, edat avançada, antecedents de sagnat i Fa paroxistica
S’objectiva que tot i la major prevalença i risc d’esdeveniments embolics en ancians l’ús d’anticoagulants roman baix , això es deu a factors que afecten el pacient i altres als prescriptores. En aquest estudi les condicions que predisposen a no pautar ACO serien l’edat avançada, FA paroxistica, història de caigudes, història de sagnat sever qual cosa és equiparable a estudis previs.
Destaca la presència de caigudes recurrents com a causa de cessament d'anticoagulació en aquest grup tot i que en revisions prèvies s’estableix que el benefici derivat de la prevenció d’ictus en aquest grup excedeix el risc de sagnat derivat de les caigudes especialment si presenten múltiples factors de risc d’ictus. La presència de labilitat d'INR es va objectivar com un 22% dels casos relacionat amb augment del risc de sagnat
Respecte a l’ús d’antiagregants actualment no està inclòs en les guies donat l’escàs benefici i risc d’efectes adversos tot i que segueixen prescrivint.
La presència de demència es considera una de les principals condicions per no iniciar anticoagulació fins i tot malgrat tractar-se d' un entorn controlat (no es van objectivar diferències en la proporció de dements en el grup anticoagulant i el no anticoagulant)
Es tracta d’un estudi realitzat sobre una N àmplia i representativa que no obstant això presenta limitacions. En primer no es va confirmar la presència de Fa mitjançant ECG en el moment de recollida de dades el que podria infraestimar la seva prevalença. L’heterogeneïtat de les dades clíniques reflectits en la història clínica en cada centre limita la informació recollida. De la mateixa manera el disseny transversal de l’estudi facilita la pèrdua de dades respecte a patologies prèvies.
Em sembla important destacar que tot i l’alta prevalença d’aquesta patologia en ancians i els efectes devastadors de la mateixa, el fet de tractar d’una població amb més i donada l’existència d’una tractament eficaç, i actualment encara més donada l’emergència de els NACO, continuem infrautilitzant el tractament anticoagulant tot i que l’efecte beneficiós del mateix sobrepassa amb escreix les complicacions. Una menció especial mereix el grup de gent gran que presenten caigudes, grup en el qual resulta especialment difícil decidir respecte a l’inici o no d’aquest tractament tot i que en múltiples estudis s’insisteix que el benefici del tractament anticoagulant sobrepassa amb escreix el risc derivat de les caigudes. Pel que fa al tractament antiagregant actualment no és indicació en la prevenció d’esdeveniments cardi- en pacients amb FA.
Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France : Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015
ANCIANOS I ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR
Actualmente
la tasa de anticoagulación en ancianos con FA continua siendo bajo (infraorescripción
del 40% de mayores de 80ª con FA siendo mayor en pacientes
institucionalizados). Podría ser debido a que se tienen en consideración
factores diferentes al riesgo de sangrado; síndrome geriátricos (caídas,
demencia, malnutrición, deterioro funcional) como principales
contraindicaciones del uso de anticoagulación.
En
este estudio transversal realizado en residencias del norte Francia se intenta
detallar las características de los residentes con FA no descoagulados así como
las razones por las que los médicos responsables no los prescribieron
Se
incluye una nuestra de 10.660 residentes >75ª con FA no valvular en 104 centros.
Se identificaron inicialmente los paciente con FA confirmada con ECG durante lo
24 meses previos, posteriormente se recogieron datos demográficos,
comorbilidades, características de la
FA (permanente, paroxistica), tiempo en FA, se calculó en
CHA2DS2-VASc2 (>/=2 riesgo alto), historia de sangrado previo, síndromes
geriátricos (Caídas recurrentes >2episodios en 3 meses, deterioro
cognitivo…), grado de dependencia (GIR), tratamiento individual (Anti
vitamina-K durante >3meses, antiagregantes +/- anti-vitamina K o nada). El
riesgo de hemorragia o contraindicación de anticoagulación se limitó a los
datos de la historia clínica (Ingresos por sangrado, INR lábil…).
Se
envió un cuestionario a los médicos responsables de los centros en los que
habían de enumerar las principales causas por las que no se inició
anticoagulación en pacientes con FA.
De
los 10.660 que residian en estas residencias un 10.1% presentaban FA
documentada, la duración de la misma era indeterminada en 60.4%, 73.8%
presentaban FA permanente y 26.2% paroxistica. El CHA2DS2-VASc2 medio fue de
5.1 +/- 1.4.
El
50.1% no estaban anticoagulados de los cuales 75.7% seguían tratamiento
antiagregante y 5.9% antiagregantes + anticoagulantes. El grupo no
anticoagulado era sensiblemente más anciano con mayor incidencia de
malnutrición, deterioro cognitivo y más propensos a caer, mayor número de FA
paroxistica con CHA2DS2-VASc2 menor, antecedentes de hemorragia severa y menor
incidnencia de HTA, ICC, DM.
Tras
analisis multivariante las condiciones que se asociaban a no uso de
anticoagulantes fueron: caídas (OR 4.9%), edad avanzada (OR 3.5) y antecedentes
de sangrado (OR 3.62)
Entre
los prescriptores tras analizar las respuestas a los cuestionarios las
principales razones para no usar anticoagulantes fueron (de mayor a menor):
caidas recurrentes, deterioro cognitivo, edad avanzada, antecedentes de
sangrado y Fa paroxistica
Se
objetiva que a pesar de la mayor prevalencia y riesgo de eventos embólicos en
ancianos el uso de anticoagulantes permanece bajo, esto se debe a factores que
afectan al paciente y otras a los prescritotes. En este estudio las condiciones
que predisponen a no pautar ACO serían la edad avanzada, FA paroxística,
historia de caídas, historia de sangrado severo lo cual es equiparable a estudios
previos.
Destaca
la presencia de caídas recurrentes como causa de cese de anticoagulación en
este grupo a pesar de que en revisiones previas se establece que el beneficio
derivado de la prevención de ictus en este grupo excede el riesgo de sangrado
derivado de las caídas especialmente si presentan múltiples factores de riesgo
de ictus. La presencia de labilidad de INR se objetivó ern un 22% de los casos
relacionado con aumento del riesgop de sangrado
Respecto
al uso de antiagregantes actualmente no está incluido en las guías dado el
escaso beneficio y riesgo de efectos adversos a pesar de lo que siguen
prescribiendo
La
presencia de demencia se considera una de las principales condiciones para no
iniciar anticoagulación incluso a pesar de tratarse de un entorno controlado
(no se objetivaron diferencias en la proporción de dementes en el grupo
anticoagulado y el no anticoagulado)
Se
trata de un estudio realizado sobre una N amplia y representativa que no
obstante presenta limitaciones. En primer no se confirmó la presencia de Fa
mediante ECG en el momento de recogida de datos loo que podría infraestimar su
prevalencia. La heterogeneidad de los datos clínicos reflejados en la historia
clínica en cada centro limita la información recogida. Del mismo modo el diseño
transversal del estudio facilita la pérdida de datos respecto a patologías
previas
Me
parece importante destacar que a pesar de la alta prevalencia de esta patología
en ancianos y los efectos devastadores de la misma, el hecho de tratarse de una
población con mayor y dada la existencia de una tratamiento eficaz, y
actualmente aún más dada la emergencia de los NACO, continuamos infrautilizando
el tratamiento anticoagulante a pesar de que el efecto beneficioso del mismo
sobrepasa con creces las complicaciones. Una mención especial merece el grupo
de ancianos que presentan caídas, grupo en el que resulta especialmente difícil
decidir respecto al inicio o no de dicho tratamiento a pesar de que en
múltiples estudios se insiste en que el beneficio del tratamiento
anticoagulante sobrepasa con creces el riesgo derivado de las caídas. Respecto
al tratamiento antiagregante actualmente no es indicación en la prevención de
eventos cardioembólicos en pacientes con FA
Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France : Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015
No comments:
Post a Comment