Un pla d’estudis internacional en geriatria? Utopia o realitat?

 CATALÀ:

Continuant amb el tema sobre la formació  en geriatria dels professionals sanitaris, en aquesta nova entrada nadalenca del blog presento un estudi publicat a la revista Age and Ageing al Setembre del 2014 sobre la creació d’un programa curricular de formació en  geriatria pels estudiants de pregrau de medicina d’Europa.

L’article, European undergraduate curriculum in geriatric medicine developed using an international modified Delphi technique, Age and Ageing 2014; 43:695-702, explica i justifica el desenvolupament d’aquest pla d’estudis  degut  al creixent envelliment de la població europea, l’escassa  formació en geriatria dels estudiants de medicina pre-grau, la falta de consens en els punts claus d’aquesta formació  i el petit nombre de paisos  amb plans d’estudis nacionales de geriatria. La creació d’aquest pla d’estudis europeu es duu a terme mitjançant la tècnica internacional modificada de Delphi. Els participants convidats són els 49 delegats i/o observadors de la UEMS-GMS des de desembre 2012, dels quals accepten 39, representant 27 països. La metologia, mitjançant la tècnica internacional modificada de Delphi, consta de tres  rondes de consulta. El primer pas, realitzat  mitjançant un grup d’experts i en base a l’anàlisi de la literatura prèvia , és proposar un pla d’estudi basant-se en els existents de les societats americana, australiana i Nou zelandés de geriatria.   Aquests pla d’estudis pre-delphi, que es remet per e-mail als participants, consta de 12 punts. Al llarg dels mesos següents es duen a terme les rondes Delphi. En les tres rondes realitzades se’ls demana als participants que informin si estan o no d’acord amb els 12 punts curriculars proposats i en cas negatiu que especifiquin el motiu i quins canvis realitzarien al seu parer per millorar el pla d’estudis. Segons les seves respostes el pla d’estudis es va modificant fins completar la proposta curricular definitiva després de tres rondes Delphi. Els aspectes més rellevants d’aquest pla d’estudis europeu són: Respecte i atenció als pacients sense discriminacions per edat,  conceptes bàsics sobre procés d’envelliment i la diferent resposta a la malaltia, síndromes geriàtriques (dolor, demència, caigudes, incontinència), situacions mediques comuns en pacients d’edat avançada, principis de la valoració geriàtrica integral, l’eficàcia  i seguretat dels medicaments, impacte bio-psico-social de les malalties, aspectes ètic-legals i contínuum assistencial. Tot i els diferents models sanitaris dels 27 països participants, l’acord i el consens en punts com la inclusió dels gegants de la geriatria (deteriorament cognitiu, deteriorament funcional, caigudes i incontinencia) són precoços en el procés de creació del programa curricular, essent més dificultós el consens en les eines a utilitzar en les valoracions funcionals i cognitives , en els aspectes ètic/legals i en el de models atenció sociosanitària. Després de tres rondes Delphi el grup d’experts es capaç de proposar el pla d’estudis definitiu.

COMENTARI:   Els autors de l’estudi destaquen la homogeneïtat i l’important consens des de el principi dels 27 països participants tot i les diferencies dels seus  models d’atenció sanitària i social. Tal és així el consens que punts molt importants com els anomenats gegants de la geriatria són consensuats en la primera ronda Delphi i la resta de punts curriculars ho són en únicament tres rondes Delphi,  excepte en el punt d’aspectes d’atenció ètic/socials i en el de models atenció sociosanitària on es proposen punts curriculars regionals diferenciats.  També es una avantatge i un punt fort de l’estudi l’ús de la tècnica Delphi, que aporta credibilitat i força al programa curricular consensuat, donat que assegura  l’anonimat dels participants, evitant influencies i pressions externes. La creació d’un pla d’estudis europeu en geriatria pot ser un punt de partida útil per que els diferents països europeus puguin realitzar els seus propis, essent inclús, fefaent la proposta de realització d’un programa curricular internacional per part de les diferents societats de geriatria internacionals. Qui s’anima?

Aquí teniu l’enllaç: http://ageing.oxfordjournals.org/content/43/5/695.abstract

 FELIÇ 2015!!! Que el nou any us porti a tots molta felicitat i molta ciència!!

CASTELLANO:

Continuando con el tema sobre la formación en geriatría de los profesionales sanitarios, en esta nueva entrada navideña del blog presento un estudio publicado en la revista Age and Ageing en Septiembre de 2014 sobre la creación de un programa curricular unificado de formación en geriatría para los estudiantes de pregrado en medicina de Europa.
El artículo, European undergraduate curriculum in geriatrico medicine developed using an international modified Delphi technique, Age and Ageing 2014; 43: 695-702, explica y justifica el desarrollo de este plan de estudios debido al creciente envejecimiento de la población europea, la escasa formación en geriatría de los estudiantes de medicina pre-grado, la falta de consenso en los puntos claves de esta formación y la escasez de países con planes de estudios nacionales sobre geriatría. La creación de este plan de estudios europeo se llevó a cabo mediante la técnica internacional modificada de Delphi. Se invitó a participar a los 49 delegados y / o observadores de la UEMS-GMS desde diciembre 2012, de los que aceptaron 39, representando 27 países. La metología, mediante la técnica internacional modificada de Delphi, consta de tres rondas de consulta. El primer paso, realizado mediante un grupo de expertos y en base al análisis de la literatura previa, es proponer un plan de estudio basándose en los existentes de las sociedades americana, australiana y Nuevo zelandesa de geriatría. Este plan de estudios pre-delphi, que se remiten por correo electrónico a los participantes, consta de 12 puntos. A lo largo de los meses siguientes se llevan a cabo las rondas Delphi. En las tres rondas realizadas se les pide a los participantes que informen si están o no de acuerdo con los 12 puntos curriculares propuestos y en caso negativo que especifiquen el motivo y qué cambios realizarían a su juicio para mejorar el plan de estudios. Según sus respuestas el plan de estudios se va modificando hasta completar la propuesta curricular definitiva después de tres rondas Delphi. Los aspectos más relevantes de este plan de estudios europeo son: Respeto y atención a los pacientes sin discriminaciones por edad, conceptos básicos sobre proceso de envejecimiento y la diferente respuesta a la enfermedad de los ancianos, síndromes geriátricos (dolor, demencia, caídas, incontinencia) , situaciones médicas comunes en pacientes de edad avanzada, principios de la valoración geriátrica integral, la eficacia y seguridad de los medicamentos, impacto bio-psico-social de las enfermedades, aspectos ético-legales y continuum asistencial. A pesar de las diferencias en los modelos sanitarios de los 27 países participantes, el acuerdo y el consenso en puntos como la inclusión de los gigantes de la geriatría (deterioro cognitivo, deterioro funcional, caídas e incontinencia) son precoces en el proceso de creación del programa curricular, siendo más dificultoso el consenso en las herramientas a utilizar en las valoraciones funcionales y cognitivas, en los aspectos ético / legales y en la definición de los modelos de atención sociosanitaria. Después de tres rondas Delphi el grupo de expertos es capaz de proponer el plan de estudios definitivo.
COMENTARIO: Los autores del estudio destacan la homogeneidad y el importante consenso desde el principio de los 27 países participantes a pesar de las diferencias de sus modelos de atención sanitaria y social. Tal es así el consenso que puntos muy importantes como los llamados gigantes de la geriatría son consensuados en la primera ronda Delphi y el resto de puntos curriculares lo son en únicamente tres rondas Delphi, excepto en el punto de aspectos de atención ético / sociales y en el de modelos atención sociosanitaria donde se proponen puntos curriculares regionales diferenciados. También es una ventaja y un punto fuerte del estudio el uso de la técnica Delphi, que aporta credibilidad y fuerza al programa curricular consensuado, dado que asegura el anonimato de los participantes, evitando influencias y presiones externas. La creación de un plan de estudios europeo en geriatría puede ser un punto de partida útil para que los diferentes países europeos puedan realizar los suyos propios, siendo incluso, fehaciente la propuesta de realización de un programa curricular internacional por parte de las diferentes sociedades de geriatría internacionales. ¿Quién se anima?
Aquí tenéis el enlace: http://ageing.oxfordjournals.org/content/43/5/695.abstract

¡FELIZ 2015 !!! ¡Que el nuevo año os traiga a todos mucha felicidad y mucha ciencia!!

GERIATRIA + PALIATIUS PER L' ATENCIÓ DELS MÉS FRÀGILS

Aquest post gira entorn a 2 articles complementaris que han estat publicats al JAGS a finals de 2014. Plantegen els punts d’unió entre les cures pal·liatives i l’atenció geriàtrica.

El primer article publicat per J. Pacala ens planteja les fortaleses del treball conjunt entre pal·liatòlegs i geriatres remarcant que tenim molts punts en comú i aquests han augmentat des que en la última dècada, les cures pal·liatives han fet un canvi de plantajament, han passat  d’atendre al pacient estrictament en últims dies a introduir l’atenció pal·liativa a les persones amb malalties evolucionades i progressives independentment del pronòstic i del seu diagnòstic. 

Les dues especialitats comparteixen diversos processos de treball alguns dels quals són els següents:

-      -    Marcar objectius segons les preferències individuals

-      -   Equips basats en models interprofessionals

-      -    Valoració multidimensional i identificació de necessitats no satisfetes

-      -   Model de cures biopsicosocial

-      -   Atenció a les necessitats dels cuidadors i incloure'ls en la creació de la planificació de cures

-        -  Servei amb valor afegit per tractar pacient vulnerables i ancians fràgils.

Malgrat tenir molts punts en comú és important respectar les especificitats de cada especialitat.

En el segon article escrit per D. Meier, es fa referència a l’abordatge del 5% de pacient més complexes i fràgils que representen la meitat del tot el pressupost de salut.

Descriu que són les cures pal·liatives i les defineix com una actuació adequada a qualsevol edat, indicada des del mateix moment del diagnóstic de qualsevol malaltia greu o bé que amenaci la vida del pacient al mateix temps que rebi tractament curatiu, per allargar la vida o bé rehabilitació.  Explica que el nombre d’hospitals que tenen atenció pal·liativa es troba en creixement.

Pel que fa a la geriatria  la descriu com l’atenció que busca la millora en salut, independència i augment de qualitat de vida dels pacient ancians. Idealment els geriatres han de proveir l’atenció primària en els pacient institucionalitzats i especialment en aquells pacients amb demència.

Més enllà de les característiques de cada especialitat les cures pal·liatives i la geriatria no tan com a especialistats sinó com a equips seran els encarregat d’atendre aquest 5% d’individus seleccionats amb altes necessitats i alts costos.

Aquest grup de màximes necessitats són els pacients amb deteriorament funcional i/o cognitiu amb fragilitat i sovint amb múltiples malalties cròniques. L’oportunitat de proveir una atenció geriàtrica i pal·liativa d’excel·lència és un repte sense precedents.

L’article fa 4 propostes a complir per aconseguir l’excel·lència en l’atenció d’aquest grup de pacients.

En primer lloc proposa el treball conjunt de geriatres i pal·liatòlegs a favor dels pacients i les seves famílies i no per afavorir cadascuna de les especialitats.

En segon lloc proposa que aquestes especialitats són les encarregades de liderar com cal avaluar i proveir serveis a aquest grup poblacional. 

En tercer lloc fa una proposta de com ha de ser el model ideal de provisió de serveis a través de diverses recomanacions entre les quals apareix: identificació prèvia d’aquest grup de pacients, atenció pacient i família centrada, suport al cuidador, maneig adequat del control de símptomes, integració social i sanitària, atenció personalitzada, atenció 24h/7 dies a la setmana, incrementar la capacitat d’atenció domiciliària...

Per últim cal assegurar que els programes de formació permetin adquirir aquestes capacitats.

Per tal d’aconseguir tots aquest objectius cal el treball conjunt.

Aquest model de solapament entre les cures pal·liatives i la geriatria ja s’està portant a terme en alguns indrets de Catalunya. Afavoreix la detecció precoç de necessitats pal·liatives, coalició entre disciplines i l’ integració de serveis. Es troba a faltar en aquesta unió (entre geriatres i pal·liatòlegs) la participació de l’atenció comunitària.

Referències: 

- Pacala JT. Is palliative caret he “new” geriatrics? Wrong Question- We’re better together. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1968-70.

- Meier DE. Focusin together on the needs of the sickest 5%, who drive halg of all healthcare spending. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1970-2

Mariona Espaulella, resident de geriatria

GERIATRíA + PALIATIVOS PARA LA ATENCIÓN DE LOS MÁS FRAGILES

Este post gira en torno a 2 artículos complementarios que han sido publicados en JAGS a finales de 2014. Plantean los puntos de unión entre los cuidados paliativos y la atención geriátrica.

El primer artículo publicado por J. Pacala nos plantea las fortalezas del trabajo conjunto entre paliatólogos y geriatras remarcando que tenemos muchos puntos en común y estos han aumentado desde que en la última década, los cuidados paliativos han hecho un cambio de planteamiento, pasando de atender al paciente estrictamente en últimos días a introducir la atención paliativo a las personas con enfermedades evolucionadas y progresivas independientemente del pronóstico y de su diagnóstico.

Las dos especialidades comparten diversos procesos de trabajo algunos de los cuales son los siguientes:

- Marcar objetivos según las preferencias individuales

- Equipos basados en modelos interprofesionales

- Valoración multidimensional e identificación de necesidades no satisfechas

- Modelo de cuidados biopsicosocial

- Atención a las necesidades de los cuidadores e incluirlos en la creación de la planificación de cuidados

- Servicio con valor añadido para tratar pacientes vulnerables y ancianos frágiles.

A pesar de tener muchos puntos en común es importante respetar las especificidades de cada especialidad.

En el segundo artículo escrito por D. Meier, se hace referencia al abordaje del 5% de paciente más complejos y frágiles que representan la mitad del todo el presupuesto de salud.

Describe que son los cuidados paliativos y las define como una actuación adecuada a cualquier edad, indicada desde el mismo momento del diagnóstico de cualquier enfermedad grave o que amenace la vida del paciente a la vez que reciba tratamiento curativo, para alargar la vida o bien rehabilitación. Explica que el número de hospitales que tienen atención paliativa se encuentra en crecimiento.

En cuanto a la geriatría la describe como la atención que busca la mejora en salud, independencia y aumento de calidad de vida de los pacientes ancianos. Idealmente los geriatras deben proveer la atención primaria en los pacientes institucionalizados y especialmente en aquellos pacientes con demencia.

Más allá de las características de cada especialidad los cuidados paliativos y la geriatría no como especialidades sino como equipos de trabajo serán los encargados de atender este 5% de individuos seleccionados con altas necesidades y altos costos.

Este grupo de máximas necesidades son los pacientes con deterioro funcional y / o cognitivo con fragilidad ya menudo con múltiples enfermedades crónicas. La oportunidad de proveer una atención geriátrica y paliativa de excelencia es un reto sin precedentes.

El artículo hace 4 propuestas a cumplir para lograr la excelencia en la atención de este grupo de pacientes.

En primer lugar propone el trabajo conjunto de geriatras y paliatólogos a favor de los pacientes y sus familias y no para favorecer cada una de las especialidades.

En segundo lugar propone que estas especialidades son las encargadas de liderar como hay que evaluar y proveer servicios a este grupo poblacional.

En tercer lugar hace una propuesta de cómo debe ser el modelo de provisión de servicios a través de diversas recomendaciones entre las que aparece: identificación previa de este grupo de pacientes, atención paciente y familia centrada, apoyo al cuidador, manejo adecuado del control de síntomas, integración social y sanitaria, atención personalizada, atención 24h / 7 días a la semana, incrementar la capacidad de atención domiciliaria…

Por último hay que asegurar que los programas de formación permitan adquirir estas capacidades.

Para conseguir todos estos objetivos es necesario el trabajo conjunto.

Este modelo de solapamiento entre los cuidados paliativos y la geriatría ya se está llevando a cabo en algunos lugares de Cataluña. Favorece la detección precoz de necesidades paliativas, coalición entre disciplinas y la integración de servicios. Se echa de menos en esta unión (entre geriatras y  paliatólogos) la participación de la atención comunitaria.

Referencias:

- Pacala JT. Is palliative caret he “new” geriatrics? Wrong Question- We’re better together. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1968-70.

- Meier DE. Focusin together on the needs of the sickest 5%, who drive halg of all healthcare spending. J Am Geriatr Soc. 2014 Oct;62(10):1970-2

Mariona Espaulella, residente de geriatría

Quines són les limitacions del tractament fibrinolític en l'ictus?? post de NICOLAS MORON

L’ICTUS és actualment la primera causa de discapacitat en adults. L'ús d Alteplasa endovenosa és el tractament d'elecció per a l'ictus agut quan s'administra en un grup de pacients dins de les primeres 4.5 hores d’instauració de l'esdeveniment, però el seu benefici disminueix quan es retarda la seva aplicació. Existeixen dubtes sobre el seu benefici quan es retarda el seu ús, pacients ancians i en ictus de moderada o severa extensió. Actualment el seu ús s'ha aprovat a Europa dins les primeres 4.5h de la instauració de l'ictus i sense límit d'edat.

Aquest metaanàlisi inclou> 3.000 pacients randomitzats a Alteplasa dins de les primeres 6 hores d'instauració. L'objectiu principal és analitzar fins a quin punt el retard d'inici afecta l'eficàcia de la Alteplasa, així com establir si l'edat o la severitat de l'esdeveniment afecten al tractament

L’end-point principal d'eficàcia va ser la proporció de malalts que van mostrar una bona recuperació mesurat com Rankin modificat (mRs) de 0-1 als 3-6 mesos. En aquest estudi va mesurar els resultats als 6 mesos de l'esdeveniment atès que no s'havien recollit dades als 3 mesos, es van mesurar també els resultats de l'Oxford Handicap Scale usada en IST-3, com a escala equivalent a mRs. Es van mesurar igualment l’aparició d'hemorràgia intracranial fatal els 7 dies post-intervenció i mortalitat als 90 dies per hemorràgia intracranial simptomàtica (definida segons criteris de SIST-MOST a les 36 hores i 7 dies de la intervenció)

Com resultats destaca que en aquest estudi la mitjana d'edat és superior (11a) a estudis previs i van rebre tractament una mitjana de 20 minuts més tard. No hi va haver diferències en la severitat de l'ictus. El pacient amb ictus sever van ser tractats de forma més precoç, els tractats de forma més precoç eren més grans. El 31% dels pacients van tenir una bona recuperació als 3-6meses. L’Alteplasa va incrementar la probabilitat de recuperació significativament, especialment en els casos de tractament precoç. El temps a que l'administració d’Alteplasa no es considera efectiu va ser de 6.3h. considerant el punt de màxima eficàcia l'administració a les 3h o en l'interval de 3-4.5h. Un cop ajustats els resultats per temps d'administració es va observar que ni l'edat ni la severitat clínica contribueixen al resultat.

L'edat no modifica els resultats de l'Alteplasa en l'obtenció d'una adequada recuperació, no es va modificar el resultat en menors de 80 anys comparats amb els grans però es va observar que l'edat sí que podria escurçar la finestra terapèutica. Tampoc es va evidenciar que l'extensió de l'ictus modifiqués els resultats de l'Alteplasa.

L'adminsitració de l'Alteplasa va incrementar la incidència d'hemorràgia intracranial simptomàtica i letal als 7 dies, no variant el risc en funció de l'edat, retard de tractament o severitat de l'ictus. Tampoc no va incrementar el risc de mortalitat per altres causes per la qual cosa l’excés de mortalitat per hemorràgia inicial no es reflectia en un augment de mortalitat global als 90 dies. El risc de mortalitat inicial per hemorràgia intracranial va ser del 2% la qual es va compensar per un augment de la supervivència associada a menor índex de discapacitat en pacients amb alteplasa.

De tot l'anterior es dedueix l'efecte beneficiós del tractament amb Alteplasa per l'ictus especialment administrada dins de les primeres 4.5h d'instauració, millorant els resultats com més precoçment s'aplica. Els beneficis van ser similars per a pacients majors de 80 anys comparats amb els menors de 80 i indiferentment de la mida de l’esdeveniment.
El benefici esperat després de l'administració de Alteplasa dins de les primeres 4.5h és significatiu tot i l’augment inicial del risc de mortalitat per hemorràgia intracerebral precoç (2%). La tendència a l'augment de mortalitat als 90 dies en augmentar el retard en l'administració no va ser estadísticament significatiu.

El fet d’utilitzar criteris de definició d'hemorràgia intracranial més amplis podria haver sobreestimat el risc de la mateixa respecte a estudis previs. L’edat mitjana dels pacients inclosos en aquest estudi en significativament més gran que en estudis previs qual cosa confereix un criteri de major potència que permet comparar població anciana amb aquella més jove.

Podem comprovar que malgrat un increment de la mortalitat inicial per sagnat intraparenquimatós, la mortalitat global a llarg termini es redueix com a conseqüència de la situació de menor dependència en pacients tractats amb Alteplasa que no presenten criteris d'exclusió del tractament i en els quals es realitza de forma precoç, i aquests resultats són independents de l'edat, factor a tenir en compte en el nostre grup poblacional.

CUALES SON LAS LIMITACIONES DEL TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO EN EL ICTUS?

El ICTUS es actualmente la primera causa de discapacidad en adultos. El uso de Alteplasa endovnosa es el tratamiento de elección para el ictus agudo cuando se administra en un grupo de pacientes dentro de las primeras 4.5 horas de instauración del evento, pero su beneficio disminuye cuando se retrasa su aplicación. Existen dudas sobre su beneficio cuando se retrasa su uso, pacientes ancianos y en ictus de moderada o severa  extensión. Actualmente su uso se ha aprobado en Europa dentrode las primeras 4.5h de la instauración del ictus y sin límite de edad.

Este metaanalisis incluye >3.000 pacientes randomizados a alteplasa dentro de las primeras 6 horas de instauración. El objetivo principal es analizar hasta que punto el retraso de inicio afecta a la eficacia de la Alteplasa así como establecer si la edad o la severidad del evento afectan al tratamiento

El end-point principal de eficacia fue la proporción de enfermos que mostraron una buena recuperación medido como Rankin modificado (mRs) de 0-1 a los 3-6 meses. En este estudio midió los resultados a los 6 meses del evento dado que no se habían recogido datos a los 3 meses, se midieron tabien los resultados de la Oxford Handicap Scale usada en IST-3, como escala equivalente a mRs. Se midieron igualmente la parición de hemorragia intracraneal fatal los 7 días post-intervención y mortalidad a los 90 días por hemorragia intracraneal  sintomática (definida según criterios de SIST-MOST a las 36 horas y 7 días de la intervención)

Como resultados de destaca que en este estudio la media de edad es superior (11a) a estudios previos y recibieron tratamiento una media de 20 minutos más tarde. No hubo diferencias en la severidad del ictus. Lo pacietne con ictus severo fueron tratados de forma más precoz, los tratados de forma más precoz eran más ancianos. El 31% de los pacientes tuvieron una buena recuperación a los 3-6meses. La alteplasa incrementó la probabilidad de recuperación significamente, especialmente en los casos de tratamiento precoz. El tiempo al que la administración de alteplasa no se consedera efectivo fue de 6.3h. considerando el punto de màxima eficacia la administración a las 3h o en el intervalo de 3-4.5h. Una vez ajustados los resultados por tiempo de administración se observó que ni la edad ni la severidad clínica contribuyen en el resultado.

La edad no modifica los resultados de la alteplasa en la obtención de una adecuada recuperación, no se modificó el resultado en menores de 80 años comparados con los mayores pero se observó que la edad si que podría acortar la ventana terapeútica. Tampoco se evidenció que la extensión del ictus modifiacara los resultados de la alteplasa.

La adminsitración de la altaplasa incrementó la incidencia de hemorragia intracraneal sintomática y letal  a los 7 días no variando el riesgo en función de la edad, retraso de tratamiento o severidad del ictus. La administración de alteplasa no incrementó el riesgo de mortalidad por otras causes, por lo que el exceso de mortalidad por hemorragia inicial no se reflejaba en un aumento de mortalidad global a los 90 días. El riesgo de mortalidad inicial por hemorragia intracraneal fue del 2% la cual se compensó por un aumento de la supervivencia asociada a menor indice de discapacidad en pacientes con alteplasa

De todo lo anterior se deduce el efecto beneficioso del tratamiento con altaplasa para el ictus espacialmente administrada dentro de las primeras 4.5h de instauración mejorando los resultados cuanto más precozmente se aplica. Los beneficios fueron similares para pacientes mayores de 80a comparados con los menores de 80a e indiferentemente del tamaño del evento

El beneficio esperado tras la administración de alteplasa dentro de las primeras 4.5h es significativo a pesar del aumento inicial de riego de mortalidad por hemorragia intracerebral precoz (2%). La tendencia al aumento de mortalidad a los 90 días al aumentar el retraso en la administración no fue estadisticamente significativo.

El hecho de utilizar criterios de definición de hemorragia intracraneal más amplios podría haber sobreestimado el riesgo de la misma respecto a estudios previos. La edad media de los pacientes incluidos en este estudio en significamente mayor que en estudios previos lo cual confiere un criterio de mayor potencia que permite comparar poblacion anciana con aquella más joven

Podemos comprobar que a pesar de un incremento de la mortalidad inicial por sangrado intraparenquimatoso la mortalidad global a largo plazo se reduce como consecuencia de la situación de menor dependencia en pacientes tratados con alteplasa que no presentan criterios de exclusión de dicho tratamiento y en los que se realiza de forma precoz y estos resultados son independientes de la edad de la población lo cual es un factor a tener en cuenta en nuestro grupo poblacional. 

Artículo: Emberson, Jonathan, PhD et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. The Lancet. November 2014.Volume 384, Issue 9958.Pages 1929-1935

Malaltia d’Alzheimer i Insuline-like growth factor-1

No són pocs els estudis realitzats fins el dia d´avui que relacionen diabetis, neurodegeneració i deteriorament cognitiu, sent cada vegada els resultats més prometedors i, com a conseqüència, obrint-se noves línies d'investigació amb temes una mica més controvertits i llaminers.

Un exemple d'això n´és la línia que investiga sobre Insuline-like growth factor (IGF-1) com a factor de protecció de la malaltia d’Alzheimer (MA).

Si realitzem una recerca sobre els mecanismes fisiopatològics que relacionen la diabetis i el deteriorament cognitiu, descobrirem que no està del tot aclarit, encara que existeixen moltes hipòtesis centrades en alteracions metabòliques i neuronals que donen suport a aquesta teoria.

Quina és la relació entre MA, diabetis i IGF-1? Bé, diversos estudis demostren que la diabetis podria afavorir el dipòsit de β-amiloide i proteïna Tau, en desenvolupar cabdells neurofibril•lars que donen lloc al segell anatomopatològic de la MA. Mentre que els IGF-1 podrien inhibir aquest procés.

Aquesta és la clau d'aquest estudi: la neuroprotecció propiciada pels nivells IGF-1 en sèrum. El desenvolupament de la diabetis ve precedida per canvis en els nivells d'IGF-1. Aquesta hormona promou el creixement, la reparació i la diferenciació de les neurones, a més d'estimular la neurogènesis al hipocamp. Aquesta localització és òbviament important per al manteniment de la cognició en els processos d'aprenentatge i la memòria.

L'article que comentem avui presenta els resultats d’un un estudi de cohorts publicat a la revista Neurology per Westwood AJ et al., que mesuren i realitzen un seguiment prospectiu dels nivells d'IGF-1 en sèrum de 2 generacions de la cohorte Framinghan, sent els subjectes de la 2a generació els cònjuges i descendents de la 1ª. Tots dos són valorats i es realitzen les mesures en etapes temporals diferents. L'objectiu principal: avaluar l’associació entre aquests nivells i la incidència de MA. Generació 1: n = 789, edat: 79 +/- 4 anys. Generación2: n = 2793, edat: 61 +/- 9anys. Es van excloure pacients amb demència (segons criteris DSM-IV), AVC o patologia tumoral cerebral.

L'objectiu secundari: mesurar el volum cerebral en els supervivents de les 2 generacions que estaven lliure de malaltia (Infart cerebral o demència): n1 = 186, n2 = 1827 des de 1999 al 2005.

En aquest estudi es van obtenir 279 nous casos de demència entre els quals 230 van ser de MA. Durant un seguiment de 7.4 +/- 3.1 anys. I es va observar com el descens de nivells de IGF-1 s'associava a un augment de casos de MA, tanmateix un augment d'aquests nivells es van associar a una menor atròfia cerebral.

És òbvia la previsió de l'augment exponencial en els pròxims 15 o 30anys pel que fa a casos de demència i diabetis, i el fet de poder disposar de diverses línies de tractament / prevenció seria tot un èxit. Però no ens deixem portar per l'emoció, doncs haurem d'esperar a disposar de més estudis que avalin aquesta interessant proposta.

Enfermedad de Alzheimer e Insuline-like growth factor-1

No son pocos los estudios realizados hasta la fecha que relacionan diabetes, neurodegeneración y deterioro cognitivo; siendo cada vez los resultados más prometedores y como consecuencia, se van abriendo camino nuevas líneas de investigación que abarcan temas algo más controvertidos y golosos.

Un ejemplo de esto es la corriente iniciada en base a enfermedad de  Alzheimer (EA) y  los Insuline-like growth factor-1 (IGF-1) como factores de protección.

Si realizamos una búsqueda sobre el mecanismo fisiopatológico que relaciona diabetes y deterioro cognitivo, descubriremos que no está del todo aclarado, aunque hay muchas hipótesis centradas en alteraciones metabólicas y neuronales que apoyan esta teoría.

¿Y cuál es la relación entre EA, diabetes y IGF-1? Bien, diversos estudios demuestran que la diabetes podría favorecer el depósito de β-amiloide y proteína tau, al desarrollar ovillos neurofibrilares que dan lugar al sello anatomopatológico de la EA.  Mientras que los IGF-1 podrían inhibir este proceso.

Y esta es la clave de este estudio: la neuroprotección propiciada por los niveles IGF-1 en suero. El desarrollo de diabetes viene precedida por cambios en los niveles de IGF-1. Esta hormona promueve el crecimiento, la reparación y la diferenciación de las neuronas, además de estimular la neurogénesis en el hipocampo. Esta localización es importante para el mantenimiento de la cognición, de los procesos de aprendizaje y la memoria.

El artículo que comentamos hoy, es un estudio de cohorte publicado en la revista Neurology por Westwood AJ et al., que miden y realizan un seguimiento prospectivo de los niveles de IGF-1 en suero de 2 generaciones de la cohorte Framingham, considerados 2º generación los cónyuges y descendientes de la 1º generación, valorados y realizada la medición en etapas temporales distintas. El objetivo principal: evaluar la asociación de dichos niveles con la incidencia de EA. Generación 1: n=789, edad: 79+/-4 años. Generación2: n= 2793, edad: 61+/- 9años. Se excluyeron pacientes con demencia (según criterios DSM-IV), AVC o patología tumoral cerebral.

El objetivo secundario: medir el volumen cerebral  en los supervivientes de las 2 generaciones que estaban libre de enfermedad (Infarto cerebral o demencia): n1= 186, n2= 1827 desde 1999 al 2005.

En este estudio se obtuvieron 279 nuevos casos de demencia entre los cuales 230 fueron de tipo Alzheimer. Durante un seguimiento de 7.4+/- 3.1 años. Y se observó como el descenso de niveles de IGF-1 se asociaba a un aumento de casos de EA, al igual que un aumento de estos niveles se asociaron a aumento del volumen cerebral.

Es obvia la previsión del aumento exponencial en los próximos 15 o 30años en lo referente a casos de demencia y diabetes; y el hecho de poder disponer de varias líneas de tratamiento/prevención sería todo un éxito. Pero no nos dejemos llevar por la emoción, pues tendremos que esperar a disponer de más estudios que avalen esta interesante propuesta.

Medicina Basada en l’Evidència (MBE): què podem aportar els geriatres per renéixer-la?

Català: Aquesta setmana al blog revisem un article especial, publicat fa uns mesos a la revista British Medical Journal, per reflexionar sobre futures inovacions a la vista en el camp de la geriatria. En aquest paper un grup d’experts en MBE escriuen un assaig crític sobre el passat i el futur d’aquest moviment que tant d’èxit i seguidors ha tingut en les darreres dècades. El que fan és exposar punts que orienten cap a una espècie de col·lapse d’aquesta metodologia, en base a un ús no del tot adequat que se n’ha fet i a la manca d’adaptabilitat de la mateixa a determinades realitats. Els principals arguments per parlar de crisi en el moviment són: 1. La "marca de qualitat" basada en l'evidència ha estat objecte d'apropiació indeguda per múltiples interessos creats; 2. El volum d’evidència, especialment les guies de pràctica clínica, s'ha convertit en immanejable; 3. Els beneficis estadísticament significatius poden ser marginals en la pràctica clínica; 4. Normes poc flexibles i tecnologia poden desviar l’atenció més cap a la gestió que no pas cal al pacient; 5. Les guies basades en l’evidència sovint són poc útils pels pacients amb multimorbilitat.

Amb tot, l’article va molt més enllà de la crítica. Els autors defensen una evolució del moviment cap a una evidència adaptada a les múltiples complexitats de les persones del nostre temps. Així, serien principals característiques de la nova “MBE real”: 1. Fa de l’atenció ètica del pacient una prioritat màxima; 2. Exigeix ​​proves individualitzades en un format que els metges i els pacients puguin entendre; 3. Es caracteritza per l'opinió d'experts en lloc de serguir regles mecàniques; 4. Comparteix les decisions amb els pacients a través de converses amb sentit; 5. Es basa en una forta relació metge/pacient i reforça aspectes humans de l'atenció; 6. Aplica aquests principis a escala comunitària per a una salut pública basada en l'evidència.

A mode de resum, Trisha Greenhalgh i col·laboradors volen posar sobre la taula que, malgrat que la MBE ha tingut molts beneficis fins ara, també ha comportat conseqüències negatives. El programa de punts que ofereixen podria fer-ne renéixer el moviment, orientant-lo a proporcionar evidència útil i combinable amb l’experiència personal i col·lectiva. Es tractaria d’alguna manera d’enfocar la recerca al “món real” i als “pacients reals” amb visions més pragmàtiques i dirigides a aportar solucions contextualitzades pels propis experts, amb un paper actiu dels malalts, per tal d’oferir “la millor opció possible” per a cada cas.

Comentari: La pregunta sobre si podem fer renéixer la MBE, és molt suggerent per nosaltres els geriatres. Com especialistes, hem viscut el creixement de l’especialitat aferrant-nos al moviment basat en l’evidència (la validació de la tecnologia clínica Comprehensive Geriatric Assessment als anys 80 n’és un clar exemple), però fa anys que ens preguntem com aplicar la MBE a persones grans amb múltiples condicions cròniques. Vivim cada dia la poca aplicabilitat de moltes guies i dubtem en com interpretar assajos clínics en què sistemàticament les persones majors de 80 anys n’han estat excloses.

Amb tot, no renunciem a seguir sent escrupulosos a l’hora de buscar evidències científiques pels nostres pacients. Hem d’aportar noves idees i compartir la nostra expertesa en el disseny i l’avaluació d’intervencions complexes en casos de continuades interaccions de tractaments. Podrem així resoldre millor les demandes de resultats finals adequats en una població amb múltiples condicions de salut que necessita cada cop respostes més individualitzades. Es tractaria de definir, compartir i mesurar les nostres metodologies multidimensionals interprofessionals, en el marc de noves onades de recerca d’evidències més “reals”.

Medicina Basada en la Evidencia (MBE): ¿qué podemos aportar los geriatras para que renazca?

Español: Esta semana en el blog revisamos un artículo especial, publicado hace unos meses en la revista British Medical Journal, para reflexionar sobre futuras inovaciones a la vista en el campo de la geriatría. En este paper un grupo de expertos en MBE escriben un ensayo crítico sobre el pasado y el futuro de este movimiento que tanto éxito y seguidores ha tenido en las últimas décadas. Lo que hacen es exponer puntos que orientan hacia una especie de colapso de esta metodología, en base a un uso no muy adecuado que se ha hecho de la misma, y a la su falta de adaptabilidad a determinadas realidades. Los principales argumentos para hablar de crisis en el movimiento son: 1. La " marca de calidad" basada en la evidencia ha sido objeto de apropiación indebida por múltiples intereses creados; 2. El volumen de evidencia, especialmente las guías de práctica clínica, se ha convertido en inmanejable; 3. Los beneficios estadísticamente significativos pueden ser marginales en la práctica clínica; 4. Normas poco flexibles y tecnología pueden desviar la atención más hacia la gestión que hacia el paciente; 5. Las guías basadas en la evidencia a menudo son poco útiles para los pacientes con multimorbilidad.

El artículo va mucho más allá de la crítica. Los autores defienden una evolución del movimiento hacia una evidencia adaptada a las múltiples complejidades de las personas de nuestro tiempo. Así, serían principales características de la nueva " MBE real" : 1. Hace de la atención ética del paciente una prioridad máxima; 2. Exige pruebas individualizadas en un formato que los médicos y los pacientes puedan entender; 3. Se caracteriza por la opinión de expertos en lugar de serguir reglas mecánicas; 4. Comparte las decisiones con los pacientes a través de conversaciones con sentido; 5. Se basa en una fuerte relación médico/paciente y refuerza aspectos humanos de la atención; 6. Aplica estos principios a escala comunitaria para una salud pública basada en la evidencia.

A modo de resumen, Trisha Greenhalgh y colaboradores ponen sobre la mesa que, a pesar de la MBE ha tenido muchos beneficios hasta ahora, también ha comportado consecuencias negativas. El programa de puntos que ofrecen podría hacer renacer el movimiento, orientándolo a proporcionar evidencia útil y combinable con la experiencia personal y colectiva. Se trataría de enfocar la investigación al "mundo real" y a "pacientes reales", con visiones más pragmáticas y dirigidas a aportar soluciones contextualizadas por los propios expertos, con un papel activo de los enfermos, para ofrecer "la mejor opción posible " para cada caso.

Comentario: La pregunta sobre si podemos hacer renacer la MBE, es muy sugerente para nosotros los geriatras. Como especialistas, hemos vivido el crecimiento de la especialidad aferrándonos al movimiento basado en la evidencia (la validación de la tecnología clínica Comprehensive Geriatric Assessment en los años 80 es un claro ejemplo), pero hace años que nos preguntamos cómo aplicar la MBE a personas mayores con múltiples condiciones crónicas. Vivimos cada día la poca aplicabilidad de diversas guías y dudamos en cómo interpretar ensayos clínicos en los que sistemáticamente las personas mayores de 80 años han sido excluidas.

Aún así, no renunciamos a seguir siendo escrupulosos a la hora de buscar evidencias científicas para nuestros pacientes. Debemos aportar nuevas ideas y compartir nuestra experiencia en el diseño y la evaluación de intervenciones complejas en casos de continuadas interacciones de tratamientos. Podremos así resolver mejor las demandas de resultados finales adecuados en una población con múltiples condiciones de salud que necesita cada vez respuestas más individualizadas. Se trataría de definir, compartir y medir nuestras metodologías multidimensionales interprofesionales, en el marco de nuevas oleadas de búsqueda de evidencias más "reales".

Referències/Referencias:      

Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N, Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725. doi: 10.1136/bmj.g3725. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4056639/pdf/bmj.g3725.pdf

Tarazona-Santabalbina FJ, Rubenstein LZ. Valoración geriátrica integral siglo XXI. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49(2):47-8.

Miquel Àngel Mas, geriatre @DrMqAgMas .