Els criteris STOPP-START recopilen els errors més comuns de tractament i omissió en la prescripció en les persones d’edat avançada. Els esmentats criteris van ser publicats per primera vegada l’any 2008 (i en castellà l’any 2009) per Gallagher et al a Irlanda, creats aplicant una tècnica de consens de Delphi i basats en l’evidència disponible en aquell moment.
Recentment, s’ha portat a terme una versió actualitzada dels criteris STOPP-START degut al canvi en l’evidència científica que sustenta la primera versió, a l’autorització de nous fàrmacs des del 2008 i a la identificació d’una llista més àmplia de medicaments considerats potencialment inapropiats. Aquesta versió serà publicada a la Revista Age and Ageing el maig del 2015 (disponible on line des d’octubre del 2014).
En el procés d’el.laboració i validació dels criteris STOPP-START versió 2 s’ha portat a terme una revisió dels criteris STOPP-START versió 1, s’han proposat nous criteris basant-se en l’evidència científica, s’han eliminat els criteris considerats obsolets i s’han dut a terme dues rondes de validació dels nous criteris mitjançant el consens de Delphi (19 experts en geriatria i farmacologia en ancians, de 13 països europeus).
En l’esmentat article es mostren 15 dels criteris STOPP-START versió 1 que NO han estat inclosos en la versió 2 degut a la manca d’evidència científica suficientment consistent en la literatura publicada:
- Criteris STOPP:
1) AAS sense història de símptomes d’oclusió coronària, cerebral o arterial perifèrica.
2) Bloquejants del canal del calci en l’estrenyiment crònic.
3) Betabloquejants no cardioselectius amb malaltia obstructiva crònica.
4) Ús d’AAS i warfarina en combinació, sense un antagonista del receptor histamina H2 (excepte cimetidina per la interacció amb la warfarina) o inhibidor de la bomba de protons.
5) Dipiridamol com monoteràpia per a la prevenció secundària cardiovascular.
6) AAS per al tractament del mareig no clarament atribuïble a malaltia cerebrovascular.
7) Fenotiazides en pacients amb epilèpsia.
8) Difenoxilat, loperamida o codeïna fosfat per al tractament de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloquejants selectius en homes amb incontinència urinària freqüent (per exemple, un o més episodis d’incontinència diària).
10) Antihistamínics de primera generació en pacients amb caigudes.
11) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb caigudes.
12) Tractament perllongat amb opioïdes en pacients amb demència, excepte si estan indicats per al tractament pal•liatiu o maneig del dolor moderat-sever.
- Criteris START:
1) Metformina en diabetis mellitus tipus 2 +/- sd metabòlic (en absència d’insuficiència renal; per exemple creatinina sèrica > 150 micromol/l, o Filtrat Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.
3) Tractament amb estatines per a la prevenció primària de malaltia cardiovascular en diabetis mellitus.
Comentari:
Els criteris STOPP-START han demostrat ser una bona eina de detecció de prescripcions potencialment inapropiades i de millora de la qualitat de la prescripció en persones d’edat avançada en tots els àmbits assistencials.
Aquí teniu l’enllaç de l’àbstract en el pubmed: abstractpubmed
En el següent enllaç podreu accedir al suplement publicat on line en la Revista Age and Ageing. En els apèndixs 1 i 2 es mostren les referències bibliogràfiques que recolzen els criteris STOPP-START. En els apèndixs 3 i 4, la nova versió dels criteris STOPP-START.
suplementageandageing
També els convido a llegir detingudament la versió en castellà de la nova edició dels criteris STOPP/START publicats aquest mes a la Revista Española de Geriatria i Gerontologia. Podreu accedir a l’artícle fent clic en el següent enllaç.
revistaespanyolageriatria
CRITERIOS STOPP-START DE PRESCRIPCIÓN POTENCIALMENTE INAPROPIADA EN ANCIANOS: VERSIÓN 2
Los criterios STOPP-START recopilan los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción en las personas de edad avanzada. Dichos criterios fueron publicados por primera vez en el año 2008 (y en español en 2009) por Gallagher et al en Irlanda, creados aplicando una técnica de consenso de Delphi y basados en la evidencia disponible en ese momento.
Recientemente, se ha llevado a cabo una versión actualizada de los criterios STOPP-START debido al cambio en la evidencia científica que sustenta la primera versión, a la autorización de nuevos fármacos desde el 2008 y a la identificación de una lista más amplia de medicamentos considerados potencialmente inapropiados. Dicha versión será publicada en la Revista Age and Ageing en mayo del 2015 (disponible on line desde octubre 2014).
En el proceso de elaboración y validación de los criterios STOPP-START versión 2 se ha llevado a cabo una revisión de los criterios STOPP-START versión 1, se han propuesto nuevos criterios basados en la evidencia científica, se han eliminado los criterios considerados obsoletos y se han realizado dos rondas de validación de los nuevos criterios mediante el consenso de Delphi (19 expertos en geriatría y farmacología en ancianos, de 13 países europeos).
En dicho artículo se muestran 15 de los criterios STOPP-START versión 1 que NO han sido incluídos en la versión 2 debido a la falta de evidencia científica suficientemente consistente en la literatura publicada:
- Criterios STOPP:
1) AAS sin historia de síntomas de oclusión coronaria, cerebral o arterial periférica.
2) Bloqueantes del canal del calcio en estreñimiento crónico.
3) Betabloqueantes no cardioselectivos con enfermedad obstructiva crónica.
4) Uso de AAS y warfarina en combinación, sin un antagonista del receptor histamina H2 (excepto cimetidina por la interacción con la warfarina) o inhibidor de la bomba de protones.
5) Dipiridamol como monoterapia para la prevención secundaria cardiovascular.
6) AAS para el tratamiento del mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular.
7) Fenotiazidas en pacientes con epilepsia.
8) Difenoxilato, loperamida o codeína fosfato para el tratamiento de la gastroenteritis severa.
9) Alfa-bloqueantes selectivos en hombres con incontinencia urinaria frecuente (por ejemplo, uno o más episodios de incontinencia diaria).
10) Antihistamínicos de primera generación en pacientes con caídas.
11) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con caídas.
12) Tratamiento prolongado con opioides en pacientes con demencia, excepto si están indicados para tratamiento paliativo o manejo del dolor moderado-severo.
- Criterios START:
1) Metformina en diabetes mellitus tipo 2 +/- sd metabólico (en ausencia de insuficiencia renal; por ejemplo creatinina sérica > 150 micromol/l, o Filtrado Glomerular < 50 ml/min/1,73 m2).
2) AAS para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.
3) Tratamiento con estatinas para prevención primaria de enfermedad cardiovascular en diabetes mellitus.
Comentario:
Los criterios STOPP-START han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiadas y de mejora de la calidad de la prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales.
Aquí tenéis el enlace del ábstract en el pubmed abstractpubmed
En el siguiente enlace podréis acceder al suplemento publicado on line en la Revista Age and Ageing. En los apéndices 1 y 2 se muestran las referencias bibliográficas que apoyan a los criterios STOPP-START. En los apéndices 3 y 4, la nueva versión de los criterios STOPP-START.
suplementageandageing
También les invito a leer detenidamente la versión en español de la nueva edición de los criterios STOPP/START publicados este mes en la Revista Española de Geriatría y Gerontología. Podréis acceder a dicho artículo haciendo clic en el siguiente enlace.
revistaespanyolageriatria
Tuesday, April 28, 2015
Wednesday, April 15, 2015
Tenim eines amb habilitat predictiva de les descompensacions i la mortalitat dels pacients grans amb MPOC?
El Febrer passat, la
revista JAGS va publicar un estudi de cohorts prospectiu en pacients amb MPOC
per tal de comparar els dos sistemes més utilitzats de valoració i severitat
(GOLD 2013 i BODEx) i el seu valor per predir mortalitat i descompensacions en
pacients majors de 65 anys, fins ara no inclosos en la majoria d’estudis.
La mostra definitiva
va incloure 354 pacients de Taiwan diagnosticats prèviament de MPOC (segons
criteris GOLD) entre els anys 2006 i 2012. Les dades introduïdes en la inclusió
de pacients van ser: edat, index de massa corporal, escala de disnea modificada
del Research Council –Mmrc-, índex de comorbilitat de Charlson i funció pulmonar
post-tractament broncodilatador. Es van excloure de l’estudi els pacients amb
càncer de pulmó amb pronòstic de vida de 2 anys i els que van morir a l’any de
seguiment.
La distribució dels
participants, es va realitzar en dos grups. Un, segons la classificació de GOLD
(percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, dispnea i risc de
descompensacions) i l’altre, segons la de BODEx (index de massa corporal,
percentatge d’obstrucció aèrea post-broncodilatació, disnea i nº de
descompensacions). En el grup de
la classificació de GOLD es van dividir en 4 subgrups (A-D, de menor risc de
descompensació i poca dispnea a més risc i major grau de dispnea). En el grup
de la classificació BODEx es van dividir en 4 Quartils segons puntuació del 0
al 9 (Quartil 1-4, de menor a major puntuació segons severitat). Posteriorment, es van comparar utilitzant estudi de regressió estadística.
Gairabé la meitat
dels participants estaven en el grup de major severitat de la classificació de
GOLD (subgrup D) i més de la meitat en el de menor severitat segons la de BODEx
(Quartil 1). Els participants del subgrup B de GOLD (poc risc de descompensació
amb dispnea moderada-severa) eren més grans i tenien major índex de massa
corporal, comparat amb el subgrup C.
Després d’una mitja
de seguiment de 2,8 anys, un 23,4% van morir, la majoria d’ells per causes
respiratòries, arribant a poder fer una predicció de les descompensacions en un
total de 262 pacients, arribant a la
conclusió que: la classificació de
GOLD 2013 tenia bona capacitat predictiva de les descompensacions (subgrups C i
D van tenir un major número de descompensacions/any en comparació als subgrups
de menor risc) i també podia predir millor les descompensacions totals que el
BODEx. La mortalitat segons anàlisi de Kaplan-Meier estadístic mostrava que
cada percentil de la classificació de BODEx s’associava a major mortalitat i en
el cas de la GOLD 2013 aquesta era major en el subgrup D.
En aquest punt, es
conclou que l’habilitat predictiva de descompensacions del GOLD 2013 és
significativament millor que la del BODEx però no hi ha diferències
significatives en la predicció de mortalitat.
L’estudi també va
valorar l’estat funcional de 186 participants segons la ECOG performance status, amb la conclusió que la funcionalitat era
un factor independent de mortalitat per qualsevol causa i que podria explicar
perquè tant la classificació de GOLD com la de BODEx no són capaços de predir
bé la mortalitat en aquests pacients. Anàlisis multivariables van mostrar que
la dispnea, el nº de descompensacions anteriors i un menor índex de massa
corporal també eren predictors independents de mortalitat.
Tenint en compte tots
aquests resultats, probablement ens haurem de plantejar quina classificació
creiem millor en la pràctica clínica habitual, i si aquestes valoren realment la multidimensionalitat que
necessitem per tal d’ajustar el tractament més enllà de l’estrictament
respiratori, on sembla també que la dispnea i la funció tenen un paper especialment
rellevant.
Aquí teniu el link de
l’abstract!: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract
En Febrero pasado, la
revista JAGS publicó un estudio prospectivo de cohortes en pacientes con EPOC
con el fin de comparar los dos sistemas más utilizados de valoración y
severidad (GOLD 2013 y BODEx) y su valor para predecir mortalidad y
descompensaciones en pacientes mayores de 65 años, hasta la fecha no incluídos
en la mayoría de estudios.
La muestra definitiva
incluyó a 354 pacientes de Taiwan diagnosticados previamente de EPOC (según
criterios GOLD) entre los años 2006 y 2012. Los datos introducidos en la
inclusión de pacientes fueron: edad, índice de masa corporal, escala de disnea
modificada del Research Council-Mmrc-, índice de comorbilidad de Charlson y
función pulmonar post-tratamiento broncodilatador. Se excluyeron los pacientes
con cáncer de pulmón con pronóstico de vida de 2 años y los que murieron al año
de seguimiento.
La distribución de
los participantes se realizó en dos grupos. Uno, según la clasificación de GOLD
(porcentage de obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y riesgo de
recurrencias) y el otro, según la de BODEx (índice masa corporal, porcentage de
obstrucción aérea post-broncodilatación, disnea y número de descompensaciones).
En el grupo de la clasificación de GOLD se dividieron en 4 subgrupos (A-D, de
menor riesgo de descompensaciones y poca disnea a mayor riesgo y mayor disnea).
En el grupo de BODEx se subdividieron en 4 quartiles según puntuación del 0 al
9 (quartil 1-4 de menor a mayor
puntuación según severidad). Posteriormente, se compararon utilizando estudio
de regresión estadística.
Casi la mitad de los
participantes estaban en el grupo de mayor severidad de la clasificación de
GOLD (subgrupo D) y más de la mitad en el de menor severidad según la de BODEx
(Quartil 1). Los participantes del subgrupo B de GOLD (poco riesgo de
descompensación con disnea moderada-severa) eran mayores y tenían mayor índice
de masa corporal, comparado con el subgrupo C.
Tras una media de
seguimiento de 2,8 años, un 23,4% fallecieron, siendo la mayoría de ellos por
causas respiratorias, llegando a poder hacer una predicción de las
decompensaciones en un total de 262 pacientes, llegando a la conclusión que la
clasificación de GOLD 2013 tiene buen capacidad predictiva de las
descompensaciones (subgrupos C y D tuvieron un mayor número de
descompensaciones/año en comparación con los subgrupos de menor riesgo) y a su
vez podía predecir mejor las descompensaciones totales que el BODEx. La
mortalidad según análisis de Kaplan-Meier estadístico mostró que cada percentil
de la clasificación de BODEx se asociaba a mayor mortalidad y en el caso de la
GOLD 2013 ésta era mayor en el subgrupo D. En este punto, se concluye que la
habilidad predictiva de descompensaciones del GOLD 2013 es significativamente
mejor que la del BODEx pero no hay diferencias significativas en la predicción de
mortalidad.
El estudio también
valoró el estado funcional de 186 pacientes según la ECOG performance status llegando a la conclusión que la
funcionalidad era un factor independiente de mortalidad por cualquier causa y
que podría explicar porque tanto una como otra clasificación mencionadas no son
capaces de predecirla bien en estos pacientes. Análisis multivariables
mostraron que la disnea, el nº de
descompensaciones anteriores y un menor índice de masa corporal también eran
predictores independientes de mortalidad.
Teniendo en cuenta
todos estos resultados, probablemente nos tendremos que plantear qué
clasificación creemos mejor en la práctica clínica habitual y si éstas valoran
realmente la multidimensionalidad que necesitamos para ajustar el tratamiento
más allá de lo estrictamente respiratorio, donde parece que la disnea y la
función tienen un papel especialmente importante.
¡Aquí os dejo el link
al abstract! http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jgs.13258/abstract
Tuesday, April 7, 2015
Estan preparats els familiars de residents per la mort del seu parent? I, com és el seu dol?
Aquesta setmana us convido a fer una mirada
cap a aspectes psicosocials i dol. Estar
preparat per la mort d’un familiar es relaciona amb una millor elaboració del
dol posterior, i, al contrari, no estar-ho pot ser un factor de risc per
presentar un dol complicat i, fins i tot, per morbiditat psiquiàtrica. Però,
quin són els factors que fan que els cuidadors/familiars (C/F) estiguin
preparats? Aquesta pregunta és la que intenta respondre l’article de la Journal of Palliative Medicine
mitjançant l’estudi de C/F de persones ingressades recentment en una residència
(PIR). L’estudi analitza dades
secundaries obtingudes en un assaig controlat randomitzat en el que s’estudiava
l’efecte d’una intervenció psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grup intervenció rebia durant
6 mesos accions vinculades al coneixement de la residència i els seus
procediments; la planificació anticipada de cures (PAC); i el benestar
emocional, mentre que el grup control rebia només informació. Es feia una avaluació inicial en la que es
valoraven variables del C/F relacionades amb depressió (mitjançant la CES-D Scale de 10 ítems), dol complicat (amb la Complicated Grief Scale), la preparació per la mort de la PIR i la participació
en la PAC (escala de sis ítems de Teno JM. PMID 11532588),
característiques sociodemogràfiques (edat, gènere, raça, educació i tipus de
relació/ parentiu amb la PIR). De la PIR es valorava el seu estat funcional, (7
ADL Scale) i la presencia de
símptomes i alteració de comportament (dolor, ansietat, tristor, problemes
respiratoris i expressió de voler morir). Es van estudiar 217 C/F (108 del grup
control i 109 del grup intervenció) i es feia el seguiment 18 mesos. Durant
l’estudi es van morir 89 PIR (48 del grup control i 41 del grup intervenció).
La majoria de C/F eren dones, presentaven risc de depressió i tenien PIRs amb 6 o 7 activitats de la vida
diària alterades. Quasi el 50% visitaven un cop al dia la seva PIR i quasi el
60% seguien participant en la seva cura quan les visitava. En les preguntes
sobre la PAC, les respostes van ser positives entre un 64 i un 87%, el que
suposava una alta percepció de participació en la PAC. En relació a les
expectatives i preparació per la mort de la seva PIR, els resultats van ser diferents entre el grup dels C/F que van patir la pèrdua del seu
PIR i els que no, tenint major percepció que el seu parent podia morir en els 6
mesos posteriors i havien parlat més amb l’equip de la residència al respecte,
tot i que consideraven que estaven menys preparats, els qu van patir la pèrdua.
Un 16% dels C/F van presentaven dol complicat. Amb models de regressió
multivariants van identificar que el que es relacionava amb estar preparat per
la mort del seu parent era el tipus de relació que tenien C/ F amb la PIR
(menys preparades les mullers), haver participat en la PAC, la depressió (menys preparats els que en
pateixen) i que la PIR hagués manifestat sentiments de voler morir. També van
predir que el grau de complicació del dol es relaciona amb la depressió prèvia a la pèrdua (més
complicació en persones que la pateixen) i amb la preparació del C/F per la
mort del seu parent (més preparats, menys complicació del dol). La depressió
posterior al dol es relacionava amb majors nivells de depressió inicial i
estats basals de major dependència de la PIR.
Aquest estudi posa
de manifest la necessitat i la possibilitat de treballar proactivament amb C/F
de les PIR. És indispensable l’avaluació, la comunicació i el seguiment
familiar per tal d’oferir una atenció integral i de qualitat, ja que no només té conseqüències en el moment
de l’atenció a la persona, sinó que pot tenir repercussions més enllà de la seva
mort. Podeu trobar el resum de l’article a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25469737
¿Están preparados los familiares de los residentes para la muerte de su pariente? Y ¿cómo es su
duelo?
Esta semana os invito a echar un
vistazo a aspectos psicosociales y duelo. Estar preparado para la muerte de un
familiar se relaciona con una mejor elaboración del duelo posterior, y al
contrario, no estarlo puede ser un factor de riesgo para presentar un duelo
complicado y hasta morbilidad psiquiátrica. Pero ¿cuáles son los factores que
hacen que los cuidadores/familiares (C/F) estén preparados? Esta pregunta es la
que intenta responder el artículo de la Journal of Palliative Medicine mediante
el estudio de C/F de personas ingresadas
recientemente en una residencia (PIR). El estudio analiza datos secundarios
obtenidos en un ensayo controlado randomizado en el que se estudiaba el efecto
de una intervención psicosocial a C/F de PIRs (Schulz R. PMID 25071302) en el que el grupo intervención recibía
durante 6 meses acciones vinculadas al conocimiento de la residencia y sus procedimientos; la planificación
anticipada de cuidados (PAC); y el bienestar emocional, mientras que el grupo
control recibía sólo información. Se hizo una evaluación inicial en la que se valoraban
variables del C/F relacionadas con depresión (mediante la CES-D Scale de 10 ítems), duelo complicado (con la Complicated Grief Scale), la preparación
para la muerte de la PIR y la participación en la PAC (escala de seis ítems de Teno JM. PMID 11532588), características sociodemográficas (edad, género,
raza, educación y tipo de relación/ parentesco con la PIR). De la PIR se valoraba
su estado funcional, (7 ADL Scale) y la presencia de síntomas y alteración
de comportamiento (dolor, ansiedad, tristeza, problemas respiratorios y expresión
de querer morir). Se estudiaron 217 C/F (108 del grupo control y 109 del grupo
intervención) y se hacía seguimiento 18 meses. Durante el estudio murieron 89
PIR (48 del grupo control y 41 del grupo intervención). La mayoría de C/F eran mujeres,
presentaban riesgo de depresión y tenían
PIRs con 6 ó 7 AVD alteradas. Casi el 50% visitaban una vez al día su PIR y casi
el 60% seguían participando en su cuidado cuando las visitaba. En las preguntes
sobre la PAC, las respuestas fueron positivas entre un 64 y un 87%, lo que
suponía una alta precepción de participación en la PAC. En relación a las
expectativas y preparación para la muerte de su
PIR, los resultados fueron diferentes entre el grupo de C/Fs que sufrieron la perdida de su PIR
y los que no, teniendo mayor percepción de que su pariente podía morir en los 6 meses posteriores y habían
hablado más al respecto con el equipo de la residencia, a pesar que
consideraban que estaban menos preparados los que perdieron a su pariente. Un
16% de los C/F presentaron duelo complicado. Con modelos de regresión multivariantes identificaron que lo que se relaciona con
estar preparado para la muerte de su pariente es el tipo de relación que tenían
C/F con la PIR (menos preparadas las esposas), haber participado en la PAC, la
depresión (menos preparados los que la tienen) y que la PIR hubiera manifestado
sentimientos de querer morir. También
predijeron que el grado de complicación del duelo se relaciona con la depresión
previa a la pérdida (más complicación en
persones que la padecen) y con la preparación del C/F para la muerte del su pariente
(más preparados, menos complicación del duelo). La depresión posterior al duelo
se relacionaba con mayores niveles de depresión inicial y estados basales de mayor
dependencia de la PIR.
Este estudio pone de manifiesto la
necesidad y la posibilidad de trabajar proactivamente con C/F de las PIR. Es
indispensable la evaluación, la comunicación y el seguimiento familiar con tal
de ofrecer una atención integral y de calidad, ya que no sólo tiene
consecuencias en el momento de la atención a la persona, sino que puede tener
repercusión más allá de su muerte. Podéis encontrar el resumen del artículo en:
Tuesday, March 31, 2015
POT LA NUTRICIO REDUIR L’APARICIÓ DE FRAGILITAT?
Bona tarda, en aquesta nova entrada al blog us presento un estudi publicat a la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORS ASSOCIATION (JAMDA) al Febrer del 2015 “Effects of a combined physical training and nutrition intervention on physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8“ que avalua l’efecte sobre la funció física i la qualitat de vida relacionada amb la salut d’una intervenció combinada nutricional i d’exercici físic en dones pre-fràgils que viuen a la comunitat. L’objectiu dels autors és avaluar si la intervenció nutricional combinada amb l’exercici físic pot potenciar els àmpliament demostrats efectes enlentidors de la progressió de la fragilitat dels programes d’entrenament físic.
L’estudi
es duu a terme a Japó, durant un període d’intervenció de 12
setmanes i 6 mesos posteriors de seguiment, essent les participants 89 dones
majors de 70 anys amb criteris de pre-fragilitat. Els criteris d’inclusió es
basen en els criteris modificats de fragilitat de Linda Fried,
incloent a l’estudi dones definides com pre-fragils per una força
prensora de la ma de <=23kg o una velocitat de la marxa <= 1.52m/sec,
excloent-se dones amb nivells d’albúmina sèrica
>45mg/dl, amb malalties o alteracions musculo-esquelètiques que condicionin deterior funcional sever i
que prenguessin suplements de Calci i vitamina D. Es van seleccionar un total de 214 dones de les que
finalment es van incloure 89 dividides en 3 grups. A 30 dones se’ls va fer una
intervenció combinada nutricional + entrenament físic, a 28 nomes
entrenament físic i 31 van ésser en el
grup control. L’entrenament físic consistia en una sessió setmanal d’una hora
d’exercicis combinats de força i equilibri i la nutricional en classes de cuina
en grups de 15 persones, un cop a la setmana, 2-3 hores , amb receptes de
cuina riques en proteïnes i vitamina D. El grup control va rebre una
sessió d’educació sanitària un cop al mes durant 3 mesos. Es va analitzar a
l’inici de l’estudi , als 3 i 6 mesos la funció física mesurada amb força
prensora de la ma , l’equilibri monopodal i la velocitat de la marxa i la
qualitat de vida percebuda mesurada amb el qüestionari SF-36. Les
característiques bassals eren similars als tres grups, amb una edat mitja de
les participants de 79 anys i nivell físic similar. En quant als resultats, als 3 mesos es va objectivar un augment estadísticament
significatiu de la força prensora de la ma en el grup d’entrenament físic
respecte al grup control, no objectivant diferencies en el grup combinat nutrició+exercici físic.
Aquesta millora de la força prensora de la ma del grup intervenció no es va
perllongar en el temps, no objectivant diferencies en cap dels 3 grups als 6 mesos
post-intervenció. En quant a la qualitat de vida percebuda relacionada amb la
salut, en el grup d’intervenció combinada nutricional+entrenament físic es va evidenciar una milloria estadísticament significativa en 8 dominis
de l’enquesta SF-36, concretament als dominis emocionals , estat físic i
dolor físic. Les conclusions del estudi són que un programa combinat de 12
setmanes nutricional + entrenament fou efectiu en millorar la qualitat de vida
percebuda sense clara milloria física excepte de la força prensora de la ma que
no es manté en el temp.
Comentari: L’estudi
és interessant per la importància de trobar aquells factors contribuents en la
progressió de la fragilitat per poder incidir precoçment en ells. Sembla que
diversos estudis han demostrat que uns bons hàbits físics així com nutricionals
poden retardar l’evolució de fragilitat , efecte no aclarit en aquest estudi,
possiblement per les limitacions explicades per els autors, tals com un menor
aport de proteïnes i vitamina D respecte a altres estudis que sí demostraven la seva eficàcia així com una escassa
milloria física degut a una menor freqüència i intensitat de l’activitat física
respecte a estudis previs. És de destacar en l’estudi, els beneficis demostrats
de la intervenció combinada nutrició+exercici físic en la qualitat de vida
percebuda relacionada amb la salut de les participants, que els autors
relacionen amb el fet de la socialització que suposaren les classes en grup,
l’intercanvi i interrelació emocional entre les participants. Estudis com
aquest són cada cop més freqüents i d’especial interès de cara a poder
trobar les eines adequades per retardar la progressió de la
fragilitat i l’aparició de la discapacitat.
Aquí
va l’enllaç: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620
¿PUEDE LA NUTRICION REDUCIR LA APARICIÓN DE
FRAGILIDAD?
Buenas tardes, en esta nueva entrada en el blog os presento un estudio publicado en la revista JOURNAL OF AMERICAN MEDICAL DIRECTORES ASSOCIATION (JAMDA) en Febrero de 2015 "Effects of a combined physical training and nutrition intervention donde physical performance and health-related quality of life in prefrail older women living in the community: a randomized controlled trial. Kwon, J et al JAMDA 16 (2015) 263.e1-263.e8 "que evalúa el efecto sobre la función física y la calidad de vida relacionada con la salud de una intervención combinada nutricional y de ejercicio físico en mujeres pre -frágiles que viven en la comunidad. El objetivo de los autores es evaluar si la intervención nutricional combinada con el ejercicio físico puede potenciar los ampliamente demostrados efectos en retrasar la progresión de la fragilidad de los programas de entrenamiento físico.
El estudio se lleva a cabo en
Japón, durante un período de intervención de 12 semanas y 6 meses posteriores
de seguimiento, siendo las participantes 89 mujeres mayores de 70 años con
criterios de pre-fragilidad. Los criterios de inclusión se basan en los
criterios modificados de fragilidad de Linda Fried, incluyendo el estudio
mujeres definidas como pre-frágiles por una fuerza prensora de la mano de <=
23kg o una velocidad de la marcha <= 1.52m / seg, excluyéndose mujeres con
niveles de albúmina sérica> 45mg / dl, con enfermedades o alteraciones
músculo-esqueléticas que condicionen deterioro funcional severo y que tomaran
suplementos de Calcio y vitamina D. Se seleccionaron un total de 214 mujeres de
las que finalmente se incluyeron 89 divididas en 3 grupos. A 30 mujeres se les
hizo una intervención combinada nutricional + entrenamiento físico, a 28 solo
entrenamiento físico y 31 fueron en el grupo control. El entrenamiento físico
consistía en una sesión semanal de una hora de ejercicios combinados de fuerza
y equilibrio y la nutricional en clases de cocina en grupos de 15 personas, una
vez a la semana, 2-3 horas, con recetas de cocina ricas en proteínas y vitamina
D. El grupo control recibió una sesión de educación sanitaria una vez al mes
durante 3 meses. Se analizó al inicio del estudio, a los 3 y 6 meses la función
física medida con fuerza prensora de la mano, el equilibrio monopodal y la
velocidad de la marcha y la calidad de vida percibida medida con el
cuestionario SF-36. Las características basales eran similares en los tres
grupos, con una edad media de las participantes de 79 años y nivel físico
similar. En cuanto a los resultados, a los 3 meses se evidenció un aumento
estadísticamente significativo de la fuerza prensora de la mano en el grupo de
entrenamiento físico con respecto al grupo control, no objetivando diferencias
en el grupo combinado nutrición + ejercicio físico. Esta mejora de la fuerza
prensora de la mano del grupo intervención no se prolongó en el tiempo, no
objetivando diferencias en ninguno de los 3 grupos a los 6 meses
post-intervención. En cuanto a la calidad de vida percibida relacionada con la
salud, en el grupo de intervención combinada nutricional + entrenamiento físico
se evidenció una mejoría estadísticamente significativa en 8 dominios de la
encuesta SF-36, concretamente en los dominios emocionales, estado físico y
dolor físico. Las conclusiones del estudio son que un programa combinado de 12
semanas nutricional + entrenamiento fue efectivo en mejorar la calidad de vida
percibida sin clara mejoría física salvo de la fuerza prensora de la mano que
no se mantiene en el tiempo.
Comentario: El estudio es interesante por la importancia de
encontrar aquellos factores contribuyentes en la progresión de la fragilidad
para poder incidir precozmente en ellos. Parece que varios estudios han
demostrado que unos buenos hábitos físicos así como nutricionales pueden
retrasar la evolución de fragilidad, efecto no aclarado en este estudio,
posiblemente por las limitaciones explicadas por los autores, tales como un
menor aporte de proteínas y vitamina D respecto otros estudios que sí
demostraban su eficacia así como una escasa mejoría física debido a una menor
frecuencia e intensidad de la actividad física respecto a estudios previos. Es
de destacar en el estudio, los beneficios demostrados de la intervención
combinada nutrición + ejercicio físico en la calidad de vida percibida
relacionada con la salud de las participantes, que los autores relacionan con
el hecho de la socialización que supusieron las clases en grupo, el intercambio
e interrelación emocional entre las participantes. Estudios como éste son cada
vez más frecuentes y de especial interés de cara a poder encontrar las
herramientas adecuadas para retrasar la progresión de la fragilidad y la
aparición de la discapacidad.
Aquí está el enlace http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25659620
Wednesday, March 25, 2015
Polifarmàcia, fàrmacs que incrementen el risc de caigudes i caigudes.
El que abans era una afirmació; ara entra en debat:
A un costat del Ring: Les caigudes, un dels gegants de la geriatria per la
seva associació a elevades taxes d'hospitalització, institucionalització,
discapacitat, la por de caure, disminució de l'activitat i pitjor qualitat de
vida.
A l'altre costat: Fàrmacs i polifarmàcia; síndrome geriàtric definit per
l'OMS com l'ús simultani de tres o més medicaments ja sigui amb o sense prescripció
mèdica. Citar també el gran nombre de productes d'herbolari que es dispensen de
manera imprudent en aquest grup d'edat.
L'adult ancià és un dels que més fàrmacs té prescrits, més pluripatologia
presenta i és valorat per un major nombre d'especialistes diferents, on crida
l'atenció la manca de comunicació entre ells. La conseqüència n’és una
prescripció inadequada, duplicitat de tractaments, risc d'interaccions i
reaccions adverses que ens porta a una major morbiditat, mortalitat i ús excessiu
recursos sanitaris.
Durant anys hem considerat determinades classes de medicaments, com
benzodiazepines, antidepressius, antipsicòtics, antihipertensius i diürètics,
com factors de risc extrínsecs fonamentals en el risc de caiguda. Múltiples
estudis avalen aquesta teoria, de fet hi ha escales de valoració del risc de
caigudes on s'inclouen com a ítems de risc, per exemple en l'escala de Downton.
No obstant això, estudis recents suggereixen que aquesta associació no és
significativa quan la prescripció d'aquests fàrmacs és adequada o no està
associada a polifarmàcia.
Us mostrem un estudi prospectiu de cohorts de base poblacional, de 2 anys
de seguiment, on hi han participat 6,666 adults majors de 50 anys (The Irish
Longitudinal study on Ageing) publicat a la revista Age and Ageing del 2015.
Es va investigar l'associació entre caigudes i polifarmàcia (5 o més
fàrmacs), entre caigudes i fàrmacs establerts com factors de risc en les
mateixes (citats anteriorment) i finalment la interacció entre aquests dos
grups (polifarmàcia i fàrmacs de risc) amb les caigudes. La variable caigudes
es va subdividir (en baix nombre, elevat nombre i greus). Els resultats van ser
ajustats a factors sociodemogràfics i co-morbiditat.
Dels 6666 participants, 1145 presentaren polifarmàcia a l'inici de l'estudi
(17%). Es van enregistrar 3113 caigudes en total i d'elles, 642 amb
conseqüències greus.
Van patir més caigudes les dones, ancians, malalts pluripatològics, amb
deterior funcional, dolor crònic o història prèvia de caigudes o fractures.
En l'estudi es va observar:
1. Els participants que presentaven polifarmàcia i a més a més incloïen
algun antidepressiu s’associaven a un major risc de presentar gran nombre de
caigudes i amb greus conseqüències. No obstant, l’ús d'antidepressius sense existència
de polifarmàcia i la polifarmàcia sense antidepressius no ho eren.
2. L'ús de benzodiazepines es va associar a presentar gran nombre de
caigudes de manera independent a l’existència de polifarmàcia. Però si a més
coincidia amb aquesta s’observava un increment de les caigudes greus.
3. Els antihipertensius, diürètics i antipsicòtics, no es van associar a
caigudes.
La farmacologia és un món fascinant on poques vegades ens hi parem a pensar
o a revisar llevat que es tracti de fàrmacs o associacions que ja tenim
integrats com factors de risc. Aquest és un estudi que precisament reivindica
el contrari. Ens fa recordar de nou el tema d'individualitzar en l'ancià, de no
conformar i anar una miqueta més enllà, i revisar les característiques
farmacodinàmiques i farmacocinètiques en pacients polimedicats amb símptomes o
signes que no ens acabin d’encaixar.
Lo que antes era una afirmación;
ahora entra en debate:
A un lado del Ring: Las caídas,
uno de los gigantes de la geriatría por su asociación a elevadas tasas de
hospitalización, institucionalización, discapacidad, el miedo de caer,
disminución de la actividad y peor calidad de vida.
Al otro lado: Fármacos y
polifarmacia; síndrome geriátrico definido por la OMS como el uso simultaneo de
tres o más medicamentos ya sea con o sin prescripción médica. Citar también el
gran número de productos de herbolario que se dispensan de manera imprudente en
este grupo de edad.
El adulto anciano
es el grupo de edad que más fármacos tiene prescritos, más pluripatología
presenta y es valorado por mayor número de especialistas diferentes en las que
llama la atención la falta de comunicación entre unos y otros. Al final, la
consecuencia es una prescripción inapropiada, duplicidad de tratamientos,
riesgo de interacciones y reacciones adversas que nos lleva a mayor morbilidad,
mortalidad y gran uso de recursos sanitarios.
Durante años hemos considerado
determinadas clases de medicamentos, como son las benzodiacepinas, antidepresivos,
antipsicóticos, antihipertensivos y diuréticos, como factores de riesgo
extrínsecos fundamentales en el riesgo de caída. Hay estudios que avalan esta
teoría, de hecho existen escalas de valoración del riesgo de caídas en las que se
incluyen como ítems de riesgo, un ejemplo es la escala de Downton. Sin embargo,
estudios recientes sugieren que esta asociación no es significativa cuando la prescripción de
estos fármacos es adecuada o no está asociada a polifarmacia.
Os mostramos un estudio prospectivo
de cohortes de base poblacional, de 2 años de seguimiento, en el que han participado:
6,666 adultos ≥50 años (The Irish Longitudinal study on
Ageing) publicado en la revista Age and Ageing del 2015.
En él se investigó la asociación entre
caídas y polifarmacia (considerándola como 5 o más fármacos), entre caídas y fármacos
establecidos como de riesgo en las mismas (citados anteriormente) y por último
la interacción entre estos dos grupos (polifarmacia y fármacos de riesgo) con las
caídas. La variable caídas se subdividió (en bajo número, en elevado número y
graves). Los resultados fueron ajustados a factores sociodemográficos y
co-morbilidad.
De los 6666 participantes, 1145 presentaron
polifarmacia al inicio del estudio (17%). Se registraron 3113 caídas en total y
de ellas 642 presentaron tuvieron consecuencias graves.
De los participantes, los que más
caídas presentaron fueron las mujeres, los ancianos, los enfermos pluripatológicos,
deteriorados funcionales, los que presentaban dolor crónico o habían tenido
historia previa de caídas o fracturas.
En el estudio se observó que:
1. Los
participantes que presentaban polifarmacia y además incluían algún
antidepresivo se asociaron a un riesgo mayor de presentar caídas en gran número y con graves
consecuencias.
Es importante
destacar que sin embargo uso de antidepresivos sin la polifarmacia y la
polifarmacia sin antidepresivos no lo eran.
2. El
uso de benzodiacepinas se asoció a presentar gran número de caídas de manera
independiente a tener polifarmacia. Pero si además coincidía con esta se
observó un incremento en caídas graves.
3. Los
antihipertensivos, diuréticos y antipsicóticos, no se asociaron a caídas.
La farmacología es un mundo
fascinante en el que pocas veces nos paramos a pensar o a revisar a no ser que
sean fármacos o asociaciones de estos que ya tenemos integradas como factores
de riesgo. Este es un estudio que precisamente reivindica lo contrario. Nos
hace recordar de nuevo el tema de individualizar en el anciano, de no conformarse
e ir un poquito más allá, y revisar las características farmacodinámicas y
farmacocinéticas en pacientes polimedicados con síntomas o signos que no nos acaben
de cuadrar.
----------------------------------------------------
ARTÍCULO:
Age and Ageing 2015; 44: 90–96
Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in communitydwelling middle-aged and older adults
KATHRYN RICHARDSON, KATHLEEN BENNETT3, ROSE ANNE KENNY
Saturday, March 21, 2015
ANCIANS I ANTICOAGULACIÓ EN FIBRILACIÓ AURICULAR. PER NICO MORON
La Fibril·lació auricular és una patologia que la seva prevalença s’incrementa amb l’edat (>10% en >85) i s’associa a un elevat risc de mortalitat per esdeveniments cardíacs i no cardíacs . La complicació més devastadora de la mateixa és l’aparició d’ictus (risc 5% per any de FA no valvular , en aquests pacients el tractament anticoagulant ha demostrat eficàcia en la prevenció d’esdeveniments cardi- (reducció d’ictus 68% i mortalitat 33%) . No obstant això continuem pensant que el risc de sagnat és superior al benefici de l’ús d’anticoagulants que ha limitat significativament la seva prescripció . Actualment existeixen escales per valorar el risc/benefici (CHA2DS2– VASc2, HAS-BLED...) i facilitar la presa de decisions. Així mateix es tracta d’una teràpia recomanada en les guies internacionals
Actualment la taxa d'anticoagulació en ancians amb FA continua sent baix (infraorescripció del 40% de majors de 80a amb FA sent major en pacients institucionalitzats) . Podria ser degut a que es tenen en consideració factors diferents al risc de sagnat ; síndrome geriàtrics (caigudes , demència , malnutrició , deteriorament funcional) com a principals contraindicacions de l’ús d’anticuagulació.
En aquest estudi transversal realitzat en residències del nord França s’intenta detallar les característiques dels residents amb FA no descoagulats així com les raons per les quals els metges responsables no els van prescriure
S’inclou una mostra de 10.660 residents >75ª amb FA no valvular en 104 centres . Es van identificar inicialment els pacient amb FA confirmada amb ECG durant el 24 mesos previs , posteriorment es van recollir dades demogràfiques , comorbiditats , característiques de la FA (permanent , perioxística), temps en FA, es va calcular en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 risc alt), història de sagnat previ , síndromes geriàtriques (Caigudes recurrents >2episodios en 3 mesos, deteriorament cognitiu ... ) , grau de dependència (GIR) , tractament individual (anti vitamina - K durant >3 mesos, antiagregants +/- anti-vitamina K o gens) . El risc d’hemorràgia o contraindicació d'anticoagulació es va limitar a les dades de la història clínica ( Ingressos per sagnat , INR làbil ... ) .
Es va enviar un qüestionari als metges responsables dels centres en els quals havien d’enumerar les principals causes per les quals no es va iniciar anticoagulació en pacients amb FA .
Dels 10.660 que residien en aquestes residències un 10.1% presentaven FA documentada , la durada de la mateixa era indeterminada en 60.4% , 73.8% presentaven FA permanent i 26.2% paroxistica . El CHA2DS2- ASc2 mitjà va ser de 5.1 +/- 1.4 .
El 50.1% no estaven anticoagulants dels quals 75.7% seguien tractament antiagregant i 5.9% antiagregants + anticoagulants. El grup no anticoagulant era sensiblement més ancià amb més incidència de malnutrició, deteriorament cognitiu i més propensos a caure, major nombre de FA paroxistica amb CHA2DS2-VASc2 menor, antecedents d’hemorràgia severa i menor incidència d’HTA, ICC, DM.
Després d’anàlisi multivariant les condicions que s’associaven a no ús d’anticoagulants van ser: caigudes (OR 4.9%) , edat avançada (OR 3.5) i antecedents de sagnat (OR 3.62)
Entre els prescriptors després d’analitzar les respostes als qüestionaris les principals raons per no fer servir anticoagulants van ser (de major a menor): caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, edat avançada, antecedents de sagnat i Fa paroxistica
S’objectiva que tot i la major prevalença i risc d’esdeveniments embolics en ancians l’ús d’anticoagulants roman baix , això es deu a factors que afecten el pacient i altres als prescriptores. En aquest estudi les condicions que predisposen a no pautar ACO serien l’edat avançada, FA paroxistica, història de caigudes, història de sagnat sever qual cosa és equiparable a estudis previs.
Destaca la presència de caigudes recurrents com a causa de cessament d'anticoagulació en aquest grup tot i que en revisions prèvies s’estableix que el benefici derivat de la prevenció d’ictus en aquest grup excedeix el risc de sagnat derivat de les caigudes especialment si presenten múltiples factors de risc d’ictus. La presència de labilitat d'INR es va objectivar com un 22% dels casos relacionat amb augment del risc de sagnat
Respecte a l’ús d’antiagregants actualment no està inclòs en les guies donat l’escàs benefici i risc d’efectes adversos tot i que segueixen prescrivint.
La presència de demència es considera una de les principals condicions per no iniciar anticoagulació fins i tot malgrat tractar-se d' un entorn controlat (no es van objectivar diferències en la proporció de dements en el grup anticoagulant i el no anticoagulant)
Es tracta d’un estudi realitzat sobre una N àmplia i representativa que no obstant això presenta limitacions. En primer no es va confirmar la presència de Fa mitjançant ECG en el moment de recollida de dades el que podria infraestimar la seva prevalença. L’heterogeneïtat de les dades clíniques reflectits en la història clínica en cada centre limita la informació recollida. De la mateixa manera el disseny transversal de l’estudi facilita la pèrdua de dades respecte a patologies prèvies.
Em sembla important destacar que tot i l’alta prevalença d’aquesta patologia en ancians i els efectes devastadors de la mateixa, el fet de tractar d’una població amb més i donada l’existència d’una tractament eficaç, i actualment encara més donada l’emergència de els NACO, continuem infrautilitzant el tractament anticoagulant tot i que l’efecte beneficiós del mateix sobrepassa amb escreix les complicacions. Una menció especial mereix el grup de gent gran que presenten caigudes, grup en el qual resulta especialment difícil decidir respecte a l’inici o no d’aquest tractament tot i que en múltiples estudis s’insisteix que el benefici del tractament anticoagulant sobrepassa amb escreix el risc derivat de les caigudes. Pel que fa al tractament antiagregant actualment no és indicació en la prevenció d’esdeveniments cardi- en pacients amb FA.
Actualment la taxa d'anticoagulació en ancians amb FA continua sent baix (infraorescripció del 40% de majors de 80a amb FA sent major en pacients institucionalitzats) . Podria ser degut a que es tenen en consideració factors diferents al risc de sagnat ; síndrome geriàtrics (caigudes , demència , malnutrició , deteriorament funcional) com a principals contraindicacions de l’ús d’anticuagulació.
En aquest estudi transversal realitzat en residències del nord França s’intenta detallar les característiques dels residents amb FA no descoagulats així com les raons per les quals els metges responsables no els van prescriure
S’inclou una mostra de 10.660 residents >75ª amb FA no valvular en 104 centres . Es van identificar inicialment els pacient amb FA confirmada amb ECG durant el 24 mesos previs , posteriorment es van recollir dades demogràfiques , comorbiditats , característiques de la FA (permanent , perioxística), temps en FA, es va calcular en CHA2DS2-VASc2 (>/=2 risc alt), història de sagnat previ , síndromes geriàtriques (Caigudes recurrents >2episodios en 3 mesos, deteriorament cognitiu ... ) , grau de dependència (GIR) , tractament individual (anti vitamina - K durant >3 mesos, antiagregants +/- anti-vitamina K o gens) . El risc d’hemorràgia o contraindicació d'anticoagulació es va limitar a les dades de la història clínica ( Ingressos per sagnat , INR làbil ... ) .
Es va enviar un qüestionari als metges responsables dels centres en els quals havien d’enumerar les principals causes per les quals no es va iniciar anticoagulació en pacients amb FA .
Dels 10.660 que residien en aquestes residències un 10.1% presentaven FA documentada , la durada de la mateixa era indeterminada en 60.4% , 73.8% presentaven FA permanent i 26.2% paroxistica . El CHA2DS2- ASc2 mitjà va ser de 5.1 +/- 1.4 .
El 50.1% no estaven anticoagulants dels quals 75.7% seguien tractament antiagregant i 5.9% antiagregants + anticoagulants. El grup no anticoagulant era sensiblement més ancià amb més incidència de malnutrició, deteriorament cognitiu i més propensos a caure, major nombre de FA paroxistica amb CHA2DS2-VASc2 menor, antecedents d’hemorràgia severa i menor incidència d’HTA, ICC, DM.
Després d’anàlisi multivariant les condicions que s’associaven a no ús d’anticoagulants van ser: caigudes (OR 4.9%) , edat avançada (OR 3.5) i antecedents de sagnat (OR 3.62)
Entre els prescriptors després d’analitzar les respostes als qüestionaris les principals raons per no fer servir anticoagulants van ser (de major a menor): caigudes recurrents, deteriorament cognitiu, edat avançada, antecedents de sagnat i Fa paroxistica
S’objectiva que tot i la major prevalença i risc d’esdeveniments embolics en ancians l’ús d’anticoagulants roman baix , això es deu a factors que afecten el pacient i altres als prescriptores. En aquest estudi les condicions que predisposen a no pautar ACO serien l’edat avançada, FA paroxistica, història de caigudes, història de sagnat sever qual cosa és equiparable a estudis previs.
Destaca la presència de caigudes recurrents com a causa de cessament d'anticoagulació en aquest grup tot i que en revisions prèvies s’estableix que el benefici derivat de la prevenció d’ictus en aquest grup excedeix el risc de sagnat derivat de les caigudes especialment si presenten múltiples factors de risc d’ictus. La presència de labilitat d'INR es va objectivar com un 22% dels casos relacionat amb augment del risc de sagnat
Respecte a l’ús d’antiagregants actualment no està inclòs en les guies donat l’escàs benefici i risc d’efectes adversos tot i que segueixen prescrivint.
La presència de demència es considera una de les principals condicions per no iniciar anticoagulació fins i tot malgrat tractar-se d' un entorn controlat (no es van objectivar diferències en la proporció de dements en el grup anticoagulant i el no anticoagulant)
Es tracta d’un estudi realitzat sobre una N àmplia i representativa que no obstant això presenta limitacions. En primer no es va confirmar la presència de Fa mitjançant ECG en el moment de recollida de dades el que podria infraestimar la seva prevalença. L’heterogeneïtat de les dades clíniques reflectits en la història clínica en cada centre limita la informació recollida. De la mateixa manera el disseny transversal de l’estudi facilita la pèrdua de dades respecte a patologies prèvies.
Em sembla important destacar que tot i l’alta prevalença d’aquesta patologia en ancians i els efectes devastadors de la mateixa, el fet de tractar d’una població amb més i donada l’existència d’una tractament eficaç, i actualment encara més donada l’emergència de els NACO, continuem infrautilitzant el tractament anticoagulant tot i que l’efecte beneficiós del mateix sobrepassa amb escreix les complicacions. Una menció especial mereix el grup de gent gran que presenten caigudes, grup en el qual resulta especialment difícil decidir respecte a l’inici o no d’aquest tractament tot i que en múltiples estudis s’insisteix que el benefici del tractament anticoagulant sobrepassa amb escreix el risc derivat de les caigudes. Pel que fa al tractament antiagregant actualment no és indicació en la prevenció d’esdeveniments cardi- en pacients amb FA.
Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France : Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015
ANCIANOS I ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR
Actualmente
la tasa de anticoagulación en ancianos con FA continua siendo bajo (infraorescripción
del 40% de mayores de 80ª con FA siendo mayor en pacientes
institucionalizados). Podría ser debido a que se tienen en consideración
factores diferentes al riesgo de sangrado; síndrome geriátricos (caídas,
demencia, malnutrición, deterioro funcional) como principales
contraindicaciones del uso de anticoagulación.
En
este estudio transversal realizado en residencias del norte Francia se intenta
detallar las características de los residentes con FA no descoagulados así como
las razones por las que los médicos responsables no los prescribieron
Se
incluye una nuestra de 10.660 residentes >75ª con FA no valvular en 104 centros.
Se identificaron inicialmente los paciente con FA confirmada con ECG durante lo
24 meses previos, posteriormente se recogieron datos demográficos,
comorbilidades, características de la
FA (permanente, paroxistica), tiempo en FA, se calculó en
CHA2DS2-VASc2 (>/=2 riesgo alto), historia de sangrado previo, síndromes
geriátricos (Caídas recurrentes >2episodios en 3 meses, deterioro
cognitivo…), grado de dependencia (GIR), tratamiento individual (Anti
vitamina-K durante >3meses, antiagregantes +/- anti-vitamina K o nada). El
riesgo de hemorragia o contraindicación de anticoagulación se limitó a los
datos de la historia clínica (Ingresos por sangrado, INR lábil…).
Se
envió un cuestionario a los médicos responsables de los centros en los que
habían de enumerar las principales causas por las que no se inició
anticoagulación en pacientes con FA.
De
los 10.660 que residian en estas residencias un 10.1% presentaban FA
documentada, la duración de la misma era indeterminada en 60.4%, 73.8%
presentaban FA permanente y 26.2% paroxistica. El CHA2DS2-VASc2 medio fue de
5.1 +/- 1.4.
El
50.1% no estaban anticoagulados de los cuales 75.7% seguían tratamiento
antiagregante y 5.9% antiagregantes + anticoagulantes. El grupo no
anticoagulado era sensiblemente más anciano con mayor incidencia de
malnutrición, deterioro cognitivo y más propensos a caer, mayor número de FA
paroxistica con CHA2DS2-VASc2 menor, antecedentes de hemorragia severa y menor
incidnencia de HTA, ICC, DM.
Tras
analisis multivariante las condiciones que se asociaban a no uso de
anticoagulantes fueron: caídas (OR 4.9%), edad avanzada (OR 3.5) y antecedentes
de sangrado (OR 3.62)
Entre
los prescriptores tras analizar las respuestas a los cuestionarios las
principales razones para no usar anticoagulantes fueron (de mayor a menor):
caidas recurrentes, deterioro cognitivo, edad avanzada, antecedentes de
sangrado y Fa paroxistica
Se
objetiva que a pesar de la mayor prevalencia y riesgo de eventos embólicos en
ancianos el uso de anticoagulantes permanece bajo, esto se debe a factores que
afectan al paciente y otras a los prescritotes. En este estudio las condiciones
que predisponen a no pautar ACO serían la edad avanzada, FA paroxística,
historia de caídas, historia de sangrado severo lo cual es equiparable a estudios
previos.
Destaca
la presencia de caídas recurrentes como causa de cese de anticoagulación en
este grupo a pesar de que en revisiones previas se establece que el beneficio
derivado de la prevención de ictus en este grupo excede el riesgo de sangrado
derivado de las caídas especialmente si presentan múltiples factores de riesgo
de ictus. La presencia de labilidad de INR se objetivó ern un 22% de los casos
relacionado con aumento del riesgop de sangrado
Respecto
al uso de antiagregantes actualmente no está incluido en las guías dado el
escaso beneficio y riesgo de efectos adversos a pesar de lo que siguen
prescribiendo
La
presencia de demencia se considera una de las principales condiciones para no
iniciar anticoagulación incluso a pesar de tratarse de un entorno controlado
(no se objetivaron diferencias en la proporción de dementes en el grupo
anticoagulado y el no anticoagulado)
Se
trata de un estudio realizado sobre una N amplia y representativa que no
obstante presenta limitaciones. En primer no se confirmó la presencia de Fa
mediante ECG en el momento de recogida de datos loo que podría infraestimar su
prevalencia. La heterogeneidad de los datos clínicos reflejados en la historia
clínica en cada centro limita la información recogida. Del mismo modo el diseño
transversal del estudio facilita la pérdida de datos respecto a patologías
previas
Me
parece importante destacar que a pesar de la alta prevalencia de esta patología
en ancianos y los efectos devastadores de la misma, el hecho de tratarse de una
población con mayor y dada la existencia de una tratamiento eficaz, y
actualmente aún más dada la emergencia de los NACO, continuamos infrautilizando
el tratamiento anticoagulante a pesar de que el efecto beneficioso del mismo
sobrepasa con creces las complicaciones. Una mención especial merece el grupo
de ancianos que presentan caídas, grupo en el que resulta especialmente difícil
decidir respecto al inicio o no de dicho tratamiento a pesar de que en
múltiples estudios se insiste en que el beneficio del tratamiento
anticoagulante sobrepasa con creces el riesgo derivado de las caídas. Respecto
al tratamiento antiagregante actualmente no es indicación en la prevención de
eventos cardioembólicos en pacientes con FA
Oarda Bahri, MD, Frederic Roca, MD, Tarik Lechani, MD,et al. Underuse of Oral Anticoagulation for Individuals with Atrial Fibrillation in a Nursing Home Setting in France : Comparisons of Resident Characteristics and Physician Attitude. JAGS 63:71–76, 2015
Subscribe to:
Posts (Atom)